Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsproblem durch nicht angepasste AlarmgrenzenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPat. intubiert + druckkontrolliert beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient presst gegen Beatmungsger√§t, bekommt keine ausreichenden Atemzugvolumina. Hypoxie droht, Hilferuf der Pflegekraft. Pat. h√§tte gehustet und gepresst. Bei Eintreffen √§rztlicher Dienst bricht das Beatmungsger√§t jeden Atemhub nach Bruchteil einer Sekunde ab, appliziert damit unter 200 ml pro Atemhub. Patient liegt jetzt ruhig. Vertiefung der Narkose bringt keine Verbesserung. Ruf nach erfahrenem Kollegen. Dieser erh√∂ht die Alarmgrenze des Beatmungsdruckes um 4 mbar, damit l√§sst sich Patient wieder problemlos beatmen. Die gemessenen Beatmungsdr√ľcke hatten zuvor immer 3-4 mbar unter der eingestellten Alarmgrenze gelegen. Problem trat schon an anderen Beatmungsger√§ten dieses Typs auf.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Auch scharf eingestellte Alarmgrenzen, die den Patienten vor Schaden bewahren sollen, können ihn gefährden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine druckkontrollierte (PCV-)Beatmung war hier möglicherweise ohne Volumenalarm eingestellt bzw. mit nicht angepasster Druckgrenze, so dass die Unmöglichkeit, geeignete Zugvolumina zu atmen, nur durchs Pressen aufgefallen sein könnte. Dieser Fall wurde als Meldung der Woche in der Klinik in Anästhesie und Intensivstation bekanntgemacht.

Scharf eingestellte Alarmgrenzen sind grunds√§tzlich richtig, m√ľssen ggf. aber situativ angepasst werden. Die Interpretation von Messwerten samt Verkn√ľpfung mit den aktuellen Einstellungen in Zusammenhang mit dem klinischen Patientenzustand brauchen sorgf√§ltige Evaluation, ggf. auch Erfahrung. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch die Anregung, an √úbergabepunkten (Schichtwechsel, Visiten etc.) die Einstellungen der Ger√§te (Beatmungsparameter ebenso wie Perfusorlaufraten, Ern√§hrungszusammensetzung etc.) nochmal zu √ľberpr√ľfen. Bei der Einarbeitung neuer mitarbeiter sollte unbedingt darauf geachtet werden, auf diese m√∂glichen Fallstricke hinzuweisen. Ein "Double-check" sollte positiv bewertet werden und nicht als Misstrauen gegen√ľber dem Mitarbeiter der vorherigen Schicht. Manchmal kann auch auf diese Weise √ľber die eingestellten Parameter diskutiert werden, ob nicht z.B. eine weniger invasive Beatmung eingestellt werden k√∂nnte, bestimmmte Medikamente umgesetzt werden k√∂nnten etc. - Problematisch kann es insbesondere immer in den Situationen werden, in denen im √§rztlichen und pflegerischen Bereich jeweils noch nicht so erfahrene Kr√§fte f√ľr denselben Patienten zust√§ndig sind, so dass die M√∂glicheit der hilfe durch einen Erfahrenen ncht zum Tragen kommen kann.
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