Ereignisbericht lesen

    



 Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklärtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZ.n. Langzeitbeatmung, Plegie aufgrund von Halsmarkverletzung, HWS durch Osteosynthese stabilisiert. Plastisches Tracheostoma inzwischen seit wenigen Wochen abgeklebt, Patient respiratorisch ausreichend stabil, Phonation ohne Besonderheiten. Patient kommt zur Tracheostoma-Verschluss-Operation in den OP
Wichtige BegleitumständeEs ist in der Abteilung üblich, dass vor derartigen Eingriffen bei anamnestischen Besonderheiten (z.B. schwieriger Atemweg zu erwarten) ein Spiegelbefund des Larynxbereiches erstellt wird. Dies wird aber nicht (immer) explizit mit der ausführenden operativen Abteilung und der Anästhesieabteilung kommuniziert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird problemlos über einen dünnen Tubus im geschrumpften, aber noch ausreichend offenen Tracheostoma eingeleitet. Die Probelaryngoskopie zeigt eine Cormack-III-Situation. Auch mit dem McGrath-Spatel lässt sich die Glottisebene nicht einstellen. Bei der fiberoptischen Untersuchung zeigt sich nach Vorgehen unter die Epiglottis ein durch Granulationen und Polypen zunächst komplett verstellter Blick auf die Stimmbandebene. Die Passage in die Trachea kann jedoch durch vorsichtiges Vorgehen ohne Blutung erreicht werden. Nach interdisziplinärer Diskussion wird entschieden, dass der Tracheostoma-Verschluss bei unauffälliger Phonation und Klinik des Patienten in den letzten Wochen durchgeführt wird. Die Extubation des Patienten erfolgt mit Anwendung eines Airway-Exchangers dann auch ohne Probleme. Schlagwörter
Anästhesie
Interdisziplinär
schwieriger Atemweg
Trachealkanülenwechsel
Bildgebungen
Bronchoskopie
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Checkliste
Informationsfluss
Übergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Spiegelbefunde routinemäßig abfragen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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