Ereignisbericht lesen |
Herzkatheterpatienten in der Onkologie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient nach PTCA | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein onkologischer Patient erhielt eine PTCA. Postinterventionell wurde kein Leistenprotokoll erstellt, kein EKG geschrieben und der AVD nicht verständigt. AVD liest zufällig online den Herzkatheterbefund, visitiert den Patienten und informiert die Pflegekraft über das Standardprocedere nach PTCA (Leistenüberwachung, EKG, ggf. Clopidogrel in Kurve fortschreiben). | Schlagwörter | ||
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie Herzkatheterlabor Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss Übergabe Koordination Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Information der Pflegekräfte über das Procedere nach Herzkatheteruntersuchungen mit und ohne PTCA. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Kompetenz · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |