| Ereignisbericht lesen |
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 Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Neue Therapiekonzepte werden meist in der Nachmittagsvisite entschieden. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein älterer Patient akutes Abdomen, Peritonitis, schwere Beatmungssituation, Sepsis, Katecholamine. Hämofilter stand im Raum. Erst bei der Nachmittagsvisite wurde entschieden, daß der Hämofilter angeschlossen werden sollte. Es wurde ein Shaldon gelegt. Der Hämofilter lief erst abends an. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Gefäßzugänge Organersatzverfahren Organisationale Strukturen Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Mehr Anwesenheit von Personen, die die Entscheidungen treffen. | |||