Ereignisbericht lesen |
Wiedererwachen im Aufwachraum unter Midazolam | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / positives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Inhalationsanästhesie bei kleinerem chirurgischen Eingriff. Nach initialem Erwachen aus der Narkose kurz vor Verlegung aus dem Aufwachraum plötzliches Eintrüben mit Bewusslosigkeit. Probatorische Gabe von Physostigmin durch den Anästhesisten führt zu keiner Besserung des Zustands. Kardiozirkulatorisch und respiratorisch stabiler Patient. Der hinzugezogene Internist vermutet nach kurzer klinischer Untersuchung einen non-konvulsiven Status epilepticus und verabreicht fraktioniert 5 mg Midazolam i.v. Nach 5 Minuten klart der Patient zunehmend auf. Bei Aktendurchsicht stellt sich heraus, dass vor mehreren Monaten eine Epilepsie vermutet, aber bislang nicht weiter abgeklärt oder behandelt worden war. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Aufwachraum Krampfanfall Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Hilfe anfordern, lieber früh als spät |
Hier wurde bei einer unklaren Bewußtseinstrübung nach einer Narkose nach erfolgloser Antagonisierung Rat bei einer anderen Fachrichtung gesucht. Es ist oftmals hilfreich, einen Rat von einer neutralen Person einzuholen. So könnenfür den Patienten viele Möglichkeiten zur Diagnosefindung ausgeschöpft werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Team- Unterstützung · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |