Ereignisbericht lesen

    



 Wiedererwachen im Aufwachraum unter MidazolamRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / positives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Inhalationsanästhesie bei kleinerem chirurgischen Eingriff. Nach initialem Erwachen aus der Narkose kurz vor Verlegung aus dem Aufwachraum plötzliches Eintrüben mit Bewusslosigkeit. Probatorische Gabe von Physostigmin durch den Anästhesisten führt zu keiner Besserung des Zustands. Kardiozirkulatorisch und respiratorisch stabiler Patient. Der hinzugezogene Internist vermutet nach kurzer klinischer Untersuchung einen non-konvulsiven Status epilepticus und verabreicht fraktioniert 5 mg Midazolam i.v. Nach 5 Minuten klart der Patient zunehmend auf. Bei Aktendurchsicht stellt sich heraus, dass vor mehreren Monaten eine Epilepsie vermutet, aber bislang nicht weiter abgeklärt oder behandelt worden war. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Aufwachraum
Krampfanfall
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber früh als spät
Hier wurde bei einer unklaren Bewußtseinstrübung nach einer Narkose nach erfolgloser Antagonisierung Rat bei einer anderen Fachrichtung gesucht. Es ist oftmals hilfreich, einen Rat von einer neutralen Person einzuholen. So könnenfür den Patienten viele Möglichkeiten zur Diagnosefindung ausgeschöpft werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Team- Unterstützung · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.