Ereignisbericht lesen

    



 Ausgesperrt! (Patient im MRT - Arzt draußen)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKritisch, intubiert beatmeter Intensivpatient, erhöhter O2-Bedarf, Katecholamine, Sepsis
Wichtige BegleitumständeIm MRT Suche nach Sepsisherd, wegen magnetischer Strahlung alle Perfusoren, Monitor und Personal ausserhalb des Raumes, nur Beatmungsgerät innerhalb
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Defekter Türgriff, nur mit Fachwerkzeug und Schlosser zu öffnen, daher über längere Zeit keinerlei Eingriff am Patienten möglich. Am Ende der Untersuchung versuchten wir uns Zugang zum Patienten zu verschaffen. Das war definitiv nicht möglich (schwere Stahltür, mechanischer Defekt, aber einziger Zugang zum Raum). Sofortige Meldung an Störmeldezentrale: ""Notfall, Patient in Gefahr, Schlosser sofort rufen"" Gleichzeitig Werkzeugkasten hohlen lassen. Bei kritischer Situation hätte noch Feuerwehr gerufen werden können. Es gelang vor Eintreffen des Schlossers, nach mehr als einer Viertelstunde, die Tür zu öffen."Schlagwörter
Intensivmedizin
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Alarmierung
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Potentiell gefährlich, Patient kam nicht zu Schaden. Perfusoren stehen bei uns IMMER ausserhalb, i.v. Narkose kann somit auch über Stunden aufrechterhalten werden, Spritzenwechsel ist möglich, Medikamentengabe ist möglich. Gut sortierter Werkzeugkasten stand im Fachbereich (dezentral). Wenn inhalative Narkose oder Perfusoren im Raum gestanden hätten, wären diese leergelaufen, der Patient wäre erwacht, hätte sich evtl. extubiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Trotz Notfallmeldung langsame Handwerker. Schlechter Bauzustand (immer schon wackeliger Griff) Keine zweite Tür / Notausgang.
Eigener Ratschlag Niemals Patient alleinlassen, immer wenigstens iv Zugang ausserhalb bereithalten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei Intensivpatienten, die mit mehreren Perfusoren (Katecholamine etc...) ins MRT zur Diagnostik gefahren werden, zu den Perfusoren, die außerhalb des MRT`s sind, einen Zugang zun Zuspritzen bereithalten, so daß man jederzeit auch bei geschlossener Tür bei Bedarf Medikamente geben kann.
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