Ereignisbericht lesen

    



 Ausgesperrt! (Patient im MRT - Arzt drau√üen)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKritisch, intubiert beatmeter Intensivpatient, erhöhter O2-Bedarf, Katecholamine, Sepsis
Wichtige BegleitumständeIm MRT Suche nach Sepsisherd, wegen magnetischer Strahlung alle Perfusoren, Monitor und Personal ausserhalb des Raumes, nur Beatmungsger√§t innerhalb
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Defekter T√ľrgriff, nur mit Fachwerkzeug und Schlosser zu √∂ffnen, daher √ľber l√§ngere Zeit keinerlei Eingriff am Patienten m√∂glich. Am Ende der Untersuchung versuchten wir uns Zugang zum Patienten zu verschaffen. Das war definitiv nicht m√∂glich (schwere Stahlt√ľr, mechanischer Defekt, aber einziger Zugang zum Raum). Sofortige Meldung an St√∂rmeldezentrale: ""Notfall, Patient in Gefahr, Schlosser sofort rufen"" Gleichzeitig Werkzeugkasten hohlen lassen. Bei kritischer Situation h√§tte noch Feuerwehr gerufen werden k√∂nnen. Es gelang vor Eintreffen des Schlossers, nach mehr als einer Viertelstunde, die T√ľr zu √∂ffen."Schlagwörter
Intensivmedizin
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Alarmierung
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Potentiell gef√§hrlich, Patient kam nicht zu Schaden. Perfusoren stehen bei uns IMMER ausserhalb, i.v. Narkose kann somit auch √ľber Stunden aufrechterhalten werden, Spritzenwechsel ist m√∂glich, Medikamentengabe ist m√∂glich. Gut sortierter Werkzeugkasten stand im Fachbereich (dezentral). Wenn inhalative Narkose oder Perfusoren im Raum gestanden h√§tten, w√§ren diese leergelaufen, der Patient w√§re erwacht, h√§tte sich evtl. extubiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz Notfallmeldung langsame Handwerker. Schlechter Bauzustand (immer schon wackeliger Griff) Keine zweite T√ľr / Notausgang.
Eigener Ratschlag Niemals Patient alleinlassen, immer wenigstens iv Zugang ausserhalb bereithalten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei Intensivpatienten, die mit mehreren Perfusoren (Katecholamine etc...) ins MRT zur Diagnostik gefahren werden, zu den Perfusoren, die au√üerhalb des MRT`s sind, einen Zugang zun Zuspritzen bereithalten, so da√ü man jederzeit auch bei geschlossener T√ľr bei Bedarf Medikamente geben kann.
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