Ereignisbericht lesen

    



 Nicht funktionsf√§hige Absaugung im Schockraum bei neuer BeatmungseinheitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient wird nach Unfall, spontanatmend unter Analgosedierung im Schockraum eingeliefert. Stabilisiert mit Stiff-Neck und Vakuummatratze. Vitalparameter normwertig. Große Riss-Quetsch-Wunde im Gesicht, starke Blutung aus Gesicht und Mund.
Wichtige BegleitumständeOhne R√ľcksprache mit der Bereichsaufsicht und ohne ausreichende Einweisung der an der Schockraumversorgung beteiligten Fachrichtungen wurde vor einiger Zeit eine neue Beatmungs- und Transporteinheit installiert. Diese besteht aus einer Absaugung, einer Beatmungseinheit sowie einem Transportmonitor. Von den Beteiligten, die bisher mit dieser Einheit gearbeitet haben wurde bereits mehrfach auf die fehlerhafte Funktion und die unzureichende Ergonomie der Anlage hingewiesen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Direkt w√§hrend der √úbergabe (die schon im Flur beginnt und sich ausschlie√ülich an den anwesenden Chirurgen richtet und nicht an die ebenfalls beteiligten An√§sthesisten sowie das restliche Team) erbricht der Patient. Die an der Beatmungseinheit installierte Absaugung gibt zwar Ger√§usche von sich, es baut sich jedoch kein Sog auf. Der Patient wird mitsamt der Vakuummatratze in Seitenlage verbracht und der Mund soweit m√∂glich, bei nicht funktionsf√§higer Absaugung, manuell ausger√§umt. Derweil wird von der Pflege die alte Beatmungseinheit, die gl√ľcklicherweise noch im Schockraum steht, in Betrieb genommen, da sich mit dem neuen Monitor kein Monitoring etablieren l√§sst (Transportmonitor √ľbertr√§gt keine Daten von Patienteneinheit). Es folgt eine Ileuseinleitung mit problemloser Intubation des Patienten. Im anschliessenden CT zeigt sich eine komplizierte Mittelgesichtsfraktur, jedoch kein Sch√§del-Hirn-Trauma und keine Wirbels√§ulenverletzung.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
RSI
Polytrauma
Transportbeatmungsger
Absaugung
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflege hat schnell reagiert und alte Einheit reaktiviert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Problem ist bekannt und wird aber sowohl von den verantwortlichen Betreuern der neuen Einheit als auch von der zuständigen Werkstatt ignoriert.
Eigener Ratschlag Einf√ľhrung des Ger√§tes erst nach ausf√ľhrlicher Testung im Testbetrieb.