Ereignisbericht lesen

    



 "Infusions"-Zusatz nicht sofort beschriftet Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabil
Wichtige BegleitumständeZur Gerinnungshemmung wird das MAT-Saugersystem routinemäßig zusammen mit einer 1000-ml-NaCl-0.9%-Flasche hergerichtet, in die routinemäßig 25000 I.E. Heparin / 1000 ml als Zusatz gegeben werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Gegen Ende der OP ist die erste 1000-ml-NaCl-0.9%-Flasche (mit 25.000 I.E. Heparin als Zusatz) des MAT-Systems leer. Anästhesist 2(Mittagsablösung des Anästhesisten 1) ist zu diesem Zeitpunkt alleine im Saal und richtet eine neue 1000-ml-NaCl-0.9%-Flasche mit 25.000 I.E. Heparin als Zusatz und schließt diese an das MAT-System an, vergisst jedoch die sofortige Beschriftung (+ 25.000 I.E. Heparin). Kurz danach kommt der Anästhesist 1 aus der Mittagspause zurück und Anästhesist 2 geht in den nächsten Saal, um den nächsten Kollegen auszulösen. Einige Minuten später frägt Anästhesist 1 nach, was denn mit dieser ""leeren"" (also Heparinfreien) NaCl 0.9 % sei."Schlagwörter
Anästhesie
OP
Medikamentenzubereitung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Dokumentation
Übergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nachfrage des Anästhesisten 1
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Bei Medikamentenzusatz in eine Infusion immer sofort beschriften.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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