Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung aufgrund Nicht-Verwendung von NormetikettenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNarkotisierter, kreislaufstabiler Patient.
Wichtige BegleitumständePausenabl√∂sung des An√§sthesisten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend einer gr√∂√üeren Operation wird der An√§sthesist durch einen anderen ausgel√∂st. Es erfolgt eine kurzer √úbergabe √ľber Art und Dauer der Operation sowie dem bisher unauff√§lligen OP- und Narkoseverlaufs. Kurz nachdem der erste An√§sthesist den Raum verlassen hat, zeigt der Patient eine Aufwachreaktion, die ein schnelles Handeln im Sinne von medikament√∂ser Vertiefung der Narkose n√∂tig macht. Eine durch die Lagerung bedingte Verl√§ngung am Venenzugang verl√§ngert zus√§tzlich die Anschlagszeit der applizierten Medikamente. Der 2. An√§sthesist greift reflexartig zu einer rot markierten (rot markiert = Muskelrelaxans) Spritze und appliziert wenige Milliliter. Dann f√§llt ihm auf, dass es sich um ein anderes Medikament handelt, welches verd√ľnnt aufgezogen und mit dem der Ampulle beiliegenden roten Medikamentenkleber und nicht mit dem international genormten Aufkleber beschriftet war. Der Irrtum hatte keinerlei medizinische Relevanz, k√∂nnte aber bei anderen Medikamentenverwechsungen fatal sein.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Awareness (intraoperatives Aufwachen)
Beschriftung von Spritzen etc.
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Besprechung des Vorfalls
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Aufwachreaktion erforderte schnelles Handeln = Stress. Narkosearzt mit diesem Medikamentenset nicht vertraut, weil Ablösung.
Eigener Ratschlag Genormte Kleber verwenden. Besonders aufgezogene Medikamente mit an Abl√∂sung √ľbergeben und sorgf√§ltig und auff√§llig beschriften. Bei √úbergabe Medikamentenset anschauen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Wir sind alle visuelle Typen, d.h. verschiedene Farben ordnen wir gewohnheitsmäßig bestimmten Medikamentengruppen zu. Dies entbindet niemenaden von der Pflicht, vor jedem Medikamentenverabreichen ganz genau die Aufschrift auf der Spritze zu lesen.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Jeder Anästhesist hat seine eigene Anordnung der aufgezogenen Medikamente. Bei der Ablösung eines Kollegen sollte man sich mit den aufgezogenen Medikamenten und deren Anordnung vertraut machen. Das spart Zeit so wie hier als man bei einer Aufwachreaktion schnell reagieren muss.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Eine Aufwachreaktion erfordert schnelles Handeln - trotzdem sollte man die Aufschrift auf der Spritze genau lesen, bevor man ein Medikament verabreicht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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