Ereignisbericht lesen

    



 Hypoxie bei unm√∂glicher Intubation w√§hrend NarkoseeinleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient bereits im Kopf-Hals-Bereich voroperiert
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur plastischen Operation im Kopf-Halsbereich. Durch Vor-OP schwierige Intubation vorhersehbar. Normale Einleitung f√ľr nasale Intubation, Maskenbeatmung schwierig, aber m√∂glich. 1. Einstellversuch zur Intubation mit Spatel nicht erfolgreich, 2. mit Fiberoptik keine Sicht auf Stimmritze, es kommt kein oder wenig CO2 zur√ľck. Thoraxexkursion gering. Erfahrener Kollege kommt, SaO2 f√§llt auf unter 90%. Weitere Intubationsversuche frustran, zus√§tzlich Blutung im Rachen, S√§ttigung f√§llt weiter ab, Chirurgen kommen. Nachdem S√§ttigung nur schwer zu halten ist und auch ein wenig steigt, Entschluss zur Koniotomie durch Chirurgen. Weil der Patient weiterhin schlecht zu beatmen ist, wird die Operation nicht begonnen, Patient wird in den Aufwachraum gebracht.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
schwieriger Atemweg
respiratorische Insuffizienz
Alarmierung
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasches Erscheinen des erfahrenen Kollegen. Rasche Entscheidung zur Koniotomie. Sinnvolle Abklärung, ob OP oder nicht
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient hatte laut postoperativem Thorax-Röntgen wahrscheinlich eine Aspirationspneumonie (im Anschluss an Voroperationen)
Eigener Ratschlag Risikoeinschätzung von Chir + Anästh vor Operation. Genauere anästhesiologische Abklärung vor OP
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · F√ľhrung / Koordination · Kompetenz · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst ·