| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Patienten mit obstruktiver Bronchitis wurde anstatt dem angeordneten Theophyllinperfusor ein Perfusor mit Phenytoin angehängt. Das Medikament wurde verwechselt, da nur der Medikamentenname und nicht der Wirkstoff angeordnet war. Die Pflegekraft war der Meinung, dass Phenytoin das aktuelle Theophyllinpräparat wäre (ähnlicher Name). Der Fehler wurde erst mehrere Stunden später in der nächsten Schicht bemerkt. Die Infusion wurde daraufhin sofort gestoppt, der Vorfall an die zuständigen Ärzte weitergeleitet, die daraufhin überprüften ob es zu einer Gefährdung des Patienten kam (Vitalzeichen waren stets stabil) und die Bestimmung des Medikamentenspiegels veranlassten. Die Angehörigen des Patienten wurden über den Vorfall aufgeklärt, die verantwortliche Pflegekraft hat sich persönlich entschuldigt. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung unbeabsichtigte Medikamentengabe Dokumentation Organisationale Strukturen Lagerung med. Equipment Medikamente Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Medikament war in der verabreichten Dosierung nicht schädlich. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Verwechslung wurde nicht gleich bei der Übernahme durch die nächste Schicht, sondern erst im Verlauf entdeckt. | |||
| Eigener Ratschlag | Medikamente sollten nicht nur mit dem Handelsnamen sondern auch mit dem Namen des Wirkstoffs angeordnet werden, bei Unklarheiten sollte z.B. in der Arzneimittelliste nachgeschaut und sich nicht auf das vermeintliche Wissen von Kollegen verlassen werden. Platzcheck bei Schichtübernahme sollte aufmerksam gemacht werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Medikamentenfehlgabe gehören zu den häufigsten Zwischenfällen. Die Namen der Medikamente ähneln sich sehr, oftmals wird der Herstellername und nicht der Wirkstoff angeordnet. Optimalerweise sollte der Wirkstoff angeordnet werden, da sich der Herstellername aufgrund der Kosten in relativ kurzen Abständen ändern kann. So hat der Mitarbeiter die Möglichkeit sich am Wirkstoffnamen zu orientieren. Vor der Gabe des Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel. Mit dieser Maßnahme können Fehlgaben zusätzlich verringert werden. Sie kostet nur wenig Zeit und ist überaus effektiv. Desweiteren kann ein standardisierter Check des Patientenbettplatzes und der Medikamente Fehlgaben aufdecken. Bei der Übernahme eines Patienten bietet sich die Möglichkeit, alles ohne vorherige Einflüsse und Ablenkungen zu kontrollieren. Dieser Check soll keine Kontrolle des vorher am Bett tätigen Kollegen sein, sondern dem Patienten eine höhere Patientensicherheit gewährleisten. Die Erfahrung zeigt, dass bei diesen Checks Dinge bemerkt und behoben werden können, die Patientensicherheit wird dadurch erhöht. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Medikamentenamen ähneln sich immer wieder sehr. Dadurch erhöht sich das Risiko einer Medikamentenverwechslung enorm. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Auf dem Verordnungsplan war nur der Herstellername und nicht der Wirkstoff vermerkt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · | ||
