Ereignisbericht lesen

    



 Hilferuf bei AtemwegsproblemenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur elektiven Operation mit Larynxmaske.
Wichtige BegleitumständeAssistenzarzt mit mehreren Medizinstudenten im Operationssaal.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Nach problemloser Einleitung und setzen der Larynxmaske lĂ€sst sich der Patient plötzlich nicht mehr beatmen (Kein CO2 kommt zurĂŒck). Die Larynxmaske wird repositioniert.Assistenzarzt bittet zunĂ€chst die Studenten die AnĂ€sthesiepflegekraft und den Oberarzt ĂŒber die Gegensprechanlage zu rufen. Diese wissen nicht wie sie die Gegensprechanlage bedienen sollen. WĂ€hrenddessen wird die Larynxmaske gezogen, der Assistenzarzt versucht den Patienten mit der Maske zu beatmen. Auch damit kann der Patient nicht ventiliert werden. Nun wird die OP Pflegekraft gebeten Hilfe zu holen. Diese findet zunĂ€chst aber weder die Pagernummer der AnĂ€sthesiepflege noch die des Oberarztes auf der langen Pagerliste neben der Gegensprechanlage. Letztendlich wird die AnĂ€sthesiepflegekraft ĂŒber die Leitstelle gerufen. Als die SauerstoffsĂ€ttigung zu fallen beginnt trifft die AnĂ€sthesiepflegekraft ein, der Patient wird relaxiert und problemlos intubiert."Schlagwörter
Einleitung
Beatmung
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Teamarbeit sobald die AnÀsthesiepflegekraft anwesend war.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"1) Fehlen einer OP-Gruppen weit gĂŒltigen ""AnĂ€sthesienotruf"" Nummer 2) Niemand außer dem AnĂ€sthesisten wußte wie man AnĂ€sthesie- Hilfe anfordert, dieser war jedoch mit dem Maskenbeatmen des Patienten beschĂ€ftigt und konnte seinen Arbeitsplatz nicht verlassen."
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · FĂŒhrung / Koordination · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ăœbernimm die FĂŒhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren ·