| Ereignisbericht lesen |
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 Hilferuf bei Atemwegsproblemen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient zur elektiven Operation mit Larynxmaske. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Assistenzarzt mit mehreren Medizinstudenten im Operationssaal. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Nach problemloser Einleitung und setzen der Larynxmaske lässt sich der Patient plötzlich nicht mehr beatmen (Kein CO2 kommt zurück). Die Larynxmaske wird repositioniert.Assistenzarzt bittet zunächst die Studenten die Anästhesiepflegekraft und den Oberarzt über die Gegensprechanlage zu rufen. Diese wissen nicht wie sie die Gegensprechanlage bedienen sollen. Währenddessen wird die Larynxmaske gezogen, der Assistenzarzt versucht den Patienten mit der Maske zu beatmen. Auch damit kann der Patient nicht ventiliert werden. Nun wird die OP Pflegekraft gebeten Hilfe zu holen. Diese findet zunächst aber weder die Pagernummer der Anästhesiepflege noch die des Oberarztes auf der langen Pagerliste neben der Gegensprechanlage. Letztendlich wird die Anästhesiepflegekraft über die Leitstelle gerufen. Als die Sauerstoffsättigung zu fallen beginnt trifft die Anästhesiepflegekraft ein, der Patient wird relaxiert und problemlos intubiert." | Schlagwörter | ||
| Einleitung Beatmung Alarmierung Informationsfluss Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Teamarbeit sobald die Anästhesiepflegekraft anwesend war. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"1) Fehlen einer OP-Gruppen weit gültigen ""Anästhesienotruf"" Nummer 2) Niemand außer dem Anästhesisten wußte wie man Anästhesie- Hilfe anfordert, dieser war jedoch mit dem Maskenbeatmen des Patienten beschäftigt und konnte seinen Arbeitsplatz nicht verlassen." | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Führung / Koordination · | ||