Ereignisbericht lesen |
Humanalbumingabe zu schnell infundiert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / positives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient hat kein Problem geboten | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Geplant lt.ärztliche Anordnung Gabe von Humanalbumin 20%(Flexbumin 200g/L ). 100ml ad Port-a-Katheter über 2 Stunde. 50 ml/h Beschriftung am Beutel HA 20 % wurde in Vorbereitungsnische kontrolliert und zum Patienten gebracht und in Infusionspumpe eingestellt mit einer Laufmenge von 100ml/h. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Intensivstation Über- Unterdosierung unbeabsichtigte Medikamentengabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Mutter ist aufgefallen, dass Infusionsmenge nach einer Stunde schon fast leer ist und hat Pflegeperson gerufen. Pflegeperson kontrolliert und die Infusion wird sofort gestoppt. Vorfall wird Arzt gemeldet. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Am Etikett steht groß geschrieben Flexbumin 200g/l und oben rechts in kleiner Aufschrift die Menge 100ml. Große Aufschrift 200g/l irritiert und daher wurde an Infusionsmenge 200ml gedacht und HA in 1h infundiert. | |||
Eigener Ratschlag | Firma könnte Aufschrift ändern! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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