| Ereignisbericht lesen |
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 Patienten aus Herzkatheterlabor | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Ãœberbelegung der internistischen Intensivstation | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird nach koronarer Intervention auf dem Flur, ohne erfolgte Ãœbergabe, abgestellt; mit dem Hinweis, er solle sich bei Beschwerden melden. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Innere Medizin und Allgemeinmedizin Kardiologie Krankenhaus Intensivstation nach / bei Interventionen Organisationale Strukturen Informationsfluss Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient verweilte nur ca.10 min im Flurbereich | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Überwachungsmaßnahmen - Rhythmusüberwachung | |||
| Eigener Ratschlag | ||||