Ereignisbericht lesen

    



 Verletzungsgefahr durch OP EquipementRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur Metallentfernung. Patient narkotisiert und stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im Zuge einer Metallentfernung war großer Kraftaufwand nötig. Die Schlagrichtung war schräg zur Decke in Richtung des Patientenkopfes. Währed der Entfernung löste sich ein 30 cm langes Metallstück und wurde mit dem nächsten Schlag über die Abdeckung geschleudert und traf in ca 4 m Entfernung (dieser Abstand wurde bereits vorher aus Sicherheitsgründen gewählt) den Anästhesisten am Kopf. Da der Anästhesistenkopf naturgemäß härter und sturer als alle auf der Erde befindlichen Materialien ist und das Auge knapp verfehlt wurde, kam es zu keinem Schaden.Schlagwörter
Orthopädie
intraoperativ
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Schlagrichtung Anästhesiearbeitsplatz
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht