Ereignisbericht lesen

    



 Befestigung KatheterbeutelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Blasendauerkatheterbeutel werden im OP Bereich nach der Sectio mit einer Mullbinde am Bett notd├╝rftig befestigt. Bei Abholung vom AWR auf dem Weg zur Station, l├Âst er sich vom Bett und f├Ąllt auf den Boden ! Schlagwörter
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Gyn├Ąkologie
Krankenhaus
Aufwachraum
Blasenkatheter
Dislokationen/Diskonnektionen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die improvisierte, nicht professionelle Befestigung verleiht keinen sicheren Halt und es kommt zu Bodenkontakt. Hygiene !!!!
Eigener Ratschlag Die im Haus daf├╝r vorgesehene Halterung anwenden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Bei ├ťbernahme eines Patienten sollte der Bettplatz genau gecheckt werden. Hierzu geh├Ârt auch, alle Katheter auf ihre Befestigung zu kontrollieren und dies gegebenenfalls zu korrigieren.

beitragender Faktor
Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Im Rahmen der Patientensicherheti sollte ein Blasenaktheter mit einer korrekten Halterung am Bett befestigt werden. Hier geht es zum einen um die Hygiene und zum anderen k├Ânnte der Katheter durch den Zug herausrutschen, was sehr schmerzhaft f├╝r den Patienten sein kann.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausr├╝stung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht