Ereignisbericht lesen

    



 Antibiose gegeben nach Hinweis "Patient hat Penicillinallergie"Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPenicillinallergie bekannt
Wichtige BegleitumständeF√ľr diese Operation wird entsprechend dem Hausstandard nicht routinem√§√üig mit einer prophylaktischen Antibiotikagabe therapiert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"An√§sthesie-Pflegekraft macht An√§sthesisten auf die ""Penicillin-Allergie"" aufmerksam. An√§sthesist wertet diese Information als Frage nach dem Vorgehen bez√ľglich einer Antibiotikaprophylaxe ""bei Penicllin-Allergie"" und gibt an, dass zun√§chst 2 ml ""Cephalosporin-Testdosis"" zu spritzen seien und dann erst nach unauff√§lliger Reaktion sollte mit zeitlichem Abstand die Restdosis gegeben werden."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Allergien
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Grundsätzlich vorsichtiges Vorgehen bei möglicher Kreuzallergie
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"An√§sthesist √ľberlegt nicht den Aspekt ""fehlende Indikation"""
Eigener Ratschlag "Auf solche Kommunikations- und Aufmerksamkeitsprobleme ""gefasst"" sein - und immer auch die grundsätzliche Medikamenten-Indikation hinterfragen und nicht automatisiert antworten."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zu diesem Fall wurde viel √ľber Allergieprophylaxe und Kreuzallergien geschrieben. Hier noch einige Bemerkungen zur Kommunikation. Pflege macht den Arzt auf die Allergie aufmerksam, dieser antwortet auf das Vorgehen bei Penicillinallergie. Hier wurd sofort einAutomatismus in Gang gesetzt, der nur indirekt mit der Bemerkung zu tun hat. Wahrscheinlich wollte die Pflegekraft auf die Nebendiagnose aufmerksam machen. Dies passiert ganz h√§ufig, man h√∂rt einen Satz, hat dabei ein mentales Modell und auch viel Fachwissen zu diesem Thema. Aber war dies wirklich die eigentliche Frage? Es ist aus diesemText nicht ersichtlich, ob hier nochmal nachgefragt wurde, ob dies Thema damit genau abgekl√§rt worden ist, oder ob die Botschaft eine ganz andere war.
Eine Schlussfolgerung aus diesem Fall: Aufmerksames Zuhören und gegebenenfalls Nachfragen, ob man die Frage richtig verstanden hat.
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