| Ereignisbericht lesen |
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 Instabilen Patienten zum Ausschleusen vom Monitoring genommen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient nach thorakalem Eingriff mit bekannter Hypotonie. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Pflegekraft die sich in der Weiterbildung befindet und ein Anästhesist. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt zum thoraxchirurgischen Eingriff. Die auftretende Hypotonie wird erst mit Cafedrin-Theodrenalin behandelt. Nach einiger Zeit wird auf einen Noradrenalinperfusor umgestellt. Nach der Extubation wird der Patient für den Transport auf die Intensivstation vorbereitet. Das Monitoring wird komplett auf den Transportmonitor umgestellt. Der Patient leidet an Blutdruckschwankungen. Standard des Hauses ist es nun den Transportmonitor beim Ausschleusen zwischen die Beine des Patienten zu stellen. Es folgt jedoch der Abbau des kompletten Monitorings. Dabei fällt der Adrenalinperfusor auf den Boden und der Kolben der Spritze bricht ab. Beim erneuten anschließen des Patienten an den Monitor fällt eine Hypotonie auf, die durch eine sofortige Medikamentengabe behoben wird. | Schlagwörter | ||
| Kardio-/Thoraxanästhesie Ein- Ausschleusen Monitoring Monitoring Perfusoren / Infusionspumpen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mitarbeiter die wenig Erfahrung mit instabilen Patienten haben | |||
| Eigener Ratschlag | Kritikfähigkeit,Grenzen kennen,wie ist der Hausstandard,schnell denken,schnell handeln, aber auch dran denken, was es für Auswirkungen haben kann | |||