Ereignisbericht lesen |
Unzureichende Ãœbergaben | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es fällt auf, daß zu wenige bzw. nur unzureichende Ãœbergaben erfolgen, insbesondere wenn z.B. ein Patient auf eine andere Station verlegt wird oder die Betreuung der Patienten aus anderem Grund wechselt (z.B. häufiger Wechsel der Stationsärzte); hierdurch steigt das Risiko für Fehlentscheidungen oder z.B. auch für das Unterlassen wichtiger Maßnahmen | Schlagwörter | ||
Normalstation Informationsfluss Übergabe Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | mehr Übergaben durchführen: wenn Patient verlegt wird, gute Übergabe sowohl von Pflege - als auch von ärztlicher Seite an die Weiterbehandler, wenn z.B. personeller Wechsel auf Station ansteht sicherstellen, daß alle wichtigen Informationen weitergegeben werden (rechtzeitige mündliche Übergabe, falls dies nicht möglich schriftlich z.B. im Stationsplan) | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |