Ereignisbericht lesen

    



  ArzneimittelverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandMehrere Frühgeborene
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf der Frühgeborenenstation wurde anstatt Reomax (Etacrynsäure) Liomethacen(Indomethacin) für mehrere Verabreichungen aufgezogen. Dabei gibt eine Fachkrankenpflege die Medikamente an und eine zweite Pflegekraft zieht die Medikamente steril auf. Beide Medikamente waren Importarzneimittel, leider war eine Packung ins falsche Fach einsortiert. Liomethacen lag in einer Schublade, die nur für Reomax gekennzeichnet war. Die Verpackungen ähneln sich: jeweils weiße Verpackung mit blauer Schrift, allerdings einmalig hochkant und einmal quer beschriftet. Beide Medikamente haben einen italienischen Beipackzettel. Das Medikament wurde aufgelöst und für 24 Stunden im Kühlschrank gelagert und mit Reomax beschriftet. Mehrere Frühgeborene erhielten über mehrere Gaben das falsche Medikament. Festgestellt wurde das Versehen einige Tage später, als die gleiche Pflegekraft erneut Reomax aufziehen wollte. In einem Fall kam es zur Progredienz einer bereits bestehenden Niereinsuffzienz, in einem anderen Fall eher zufällig ein zunehmender Ductusverschluss, trotz vorhergehender mehrfacher Zyklen mit Ibuprofen und Indomethacin in normwertigen Dosen. Die durch das falsche Medikament (hier Indomethacin) lag um den Faktor 20 höher als normal. Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Aufmerksames Pflegepersonal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Zunehmende Verwendung von Importarzneimitteln; ständiger Wechsel auf preisgünstigste Medikamente; hoher Druck auf dem Team durch mehrer Notfälle an diesem Tag; keine Einsortierung nach Wirkstoffen; keine computergestütze Verordnungsysteme.
Eigener Ratschlag Apotheke mehr Kontinuität, Ärzte Computerverordnungssystem, mehr Personal.