Ereignisbericht lesen

    



 St√§ndig wechselnde MedikamenteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Immer wieder werden Medikamente ausgetauscht. Heute sieht die Verpackung und das Medikament so aus und morgen kommt es von einer anderen Firma. Dosierung und Aussehen ist ver√§ndert. Kontrolle der Medikamente nur noch eingeschr√§nkt m√∂glich (vor allem Tabletten im Dispenser). Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Ist es sinnvoll: Kostenersparnis gegen Patientensicherheit?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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