Ereignisbericht lesen

    



 Ständig wechselnde MedikamenteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Immer wieder werden Medikamente ausgetauscht. Heute sieht die Verpackung und das Medikament so aus und morgen kommt es von einer anderen Firma. Dosierung und Aussehen ist verändert. Kontrolle der Medikamente nur noch eingeschränkt möglich (vor allem Tabletten im Dispenser). Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Ist es sinnvoll: Kostenersparnis gegen Patientensicherheit?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
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Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
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Anhang No. 7Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument