| Ereignisbericht lesen |
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 Ausscheidungsbeobachtung verpasst | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient hatte zuvor eine grössere Gefässoperation erhalten, war bettlägrig, konnte sich nicht selbständig äußern und nahm oral nichts mehr zu sich. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient war schon einige Zeit stationär. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es fiel auf, dass der Patient über mehrere Tage nicht abgeführt hatte, Maßnahmen wurden bis dahin keine ergriffen. Der Allgemeinzustand des Patienten hatte sich in dieser Zeit verschlechtert, im postoperativen Verlauf entwickelte der Patient mehrer Komplikationen, so dass vermutlich das ausbleibende Abführen übersehen wurde. Aufgrund seiner Vorerkrankung war er stark ileusgefährdet. Einer Pflegekraft fiel dies auf. Nachdem ein rektaler Einlauf keinen Erfolg zeigte wurde, der Patient zum Ultraschall geschickt.Er hatte noch keine Ileussymptomatik. Im Anschluss wurden über einige Tage erneut keine abführenden Maßnahmen durchgeführt, bis wieder die oben genannte Pflegekraft Dienst hatte und erneut auf dieses Problem aufmerksam machte. Nach intensiven Maßnahemn führte der Patient ab. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Abdomen, GI-Trakt Informationsfluss Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Dass die Pflegekraft sich durchgesetzt hat. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass der Umstand lange nicht aufgefallen ist und so spät reagiert wurde | |||
| Eigener Ratschlag | Verantwortung übernehmen | |||