| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient mit Z.n. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte soll für eine kieferchirurgische OP nasal intubiert werden. Nach Durchsicht des Narkoseprotokolls und der Unterlagen unserer chirurgischen Kollegen, problemlose Einleitung und Maskenbeatmung. Vor Einführen des AGT-Tubus ergibt die Laryngoskopie Cormack II. Der Tubus stößt, wie häufig beim Ãœbergang des Tubus von der Nasenhöhle in den Epipharnx, bei gut 5 cm auf einen federnden Widerstand. Routinemäßig veruche ich den Tubus manuell mit den Fingern im Epipharynx nach unten zu leiten. Doch ich kann mit meinen Fingern nur rechts und links der Medianlinie eine kleine Lücke hinter dem Gaumensegel Richtung Epipharynx ertasten. Die genauere visuelle Inspektion des weichen Gaumens zeigt eine Synechie des medialen Gaumensegels mit der Rachenhinterwand. Wir entschließen uns zur nasal fiberoptischen Intubation. Diese gelingt problemlos. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Kopf (Augen, HNO, MKG) Einleitung Atemweg Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Einführung des nasalen Tubus erfolgte mit Vorsicht. Durch die vorige Inspektion des Pharynx (CormackII) und der einfachen Maskenbeatmung, konnte entspannt die Fiberoptik gerichtet werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Dokumentation dieses äußerst relevanten Sachverhalts. Auch die chirurgischen Kollegen waren von dieser Art der Velo-Pharyngoplastik überrascht. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei der Inspektion aller Patienten mit Z.n. LKG-Spalte explizit die Versorgung des weichen Gaumens ansprechen und dokumentieren. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Eine solche Velopharyngoplastik wird vermutlich bei jeder normalen Inspektion durch die Anästhesie übersehen werden. Ein schwieriger Atemweg war in diesem Fall nicht zu erwarten, eine orale ITN jederzeit möglich. Dokumentation/Anamnese ist extrem wichtig! Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit speziell der "Kopfkliniken" ZMK/HNO mit der Anästhesiologie in Bezug auf die Thematik "Atemweg" wäre in jedem Fall eine Bereicherung für die Patientensicherheit. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
organisationale Strukturen - (Organisation) |
In der ZMK wird kein ausführlicher Spiegelbefund erhoben im Gegensatz hierzu sind die Präoperativen Befunde der HNO vorbildlich (Struktur und Inhalt standardisiert). Eine solche Velopharyngoplastik wird vermutlich bei jeder normalen Inspektion durch die Anästhesie übersehen werden. Ein schwieriger Atemweg war in diesem Fall nicht zu erwarten, eine orale ITN jederzeit möglich. Besprechung mit der ZMK erfolgt. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
