Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient mit Z.n. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte soll fĂŒr eine kieferchirurgische OP nasal intubiert werden. Nach Durchsicht des Narkoseprotokolls und der Unterlagen unserer chirurgischen Kollegen, problemlose Einleitung und Maskenbeatmung. Vor EinfĂŒhren des AGT-Tubus ergibt die Laryngoskopie Cormack II. Der Tubus stĂ¶ĂŸt, wie hĂ€ufig beim Übergang des Tubus von der Nasenhöhle in den Epipharnx, bei gut 5 cm auf einen federnden Widerstand. RoutinemĂ€ĂŸig veruche ich den Tubus manuell mit den Fingern im Epipharynx nach unten zu leiten. Doch ich kann mit meinen Fingern nur rechts und links der Medianlinie eine kleine LĂŒcke hinter dem Gaumensegel Richtung Epipharynx ertasten. Die genauere visuelle Inspektion des weichen Gaumens zeigt eine Synechie des medialen Gaumensegels mit der Rachenhinterwand. Wir entschließen uns zur nasal fiberoptischen Intubation. Diese gelingt problemlos.Schlagwörter
AnÀsthesie
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Einleitung
Atemweg
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die EinfĂŒhrung des nasalen Tubus erfolgte mit Vorsicht. Durch die vorige Inspektion des Pharynx (CormackII) und der einfachen Maskenbeatmung, konnte entspannt die Fiberoptik gerichtet werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine Dokumentation dieses Ă€ußerst relevanten Sachverhalts. Auch die chirurgischen Kollegen waren von dieser Art der Velo-Pharyngoplastik ĂŒberrascht.
Eigener Ratschlag Bei der Inspektion aller Patienten mit Z.n. LKG-Spalte explizit die Versorgung des weichen Gaumens ansprechen und dokumentieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine solche Velopharyngoplastik wird vermutlich bei jeder normalen Inspektion durch die AnĂ€sthesie ĂŒbersehen werden. Ein schwieriger Atemweg war in diesem Fall nicht zu erwarten, eine orale ITN jederzeit möglich. Dokumentation/Anamnese ist extrem wichtig! Eine interdisziplinĂ€re Zusammenarbeit speziell der "Kopfkliniken" ZMK/HNO mit der AnĂ€sthesiologie in Bezug auf die Thematik "Atemweg" wĂ€re in jedem Fall eine Bereicherung fĂŒr die Patientensicherheit.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
In der ZMK wird kein ausfĂŒhrlicher Spiegelbefund erhoben im Gegensatz hierzu sind die PrĂ€operativen Befunde der HNO vorbildlich (Struktur und Inhalt standardisiert). Eine solche Velopharyngoplastik wird vermutlich bei jeder normalen Inspektion durch die AnĂ€sthesie ĂŒbersehen werden. Ein schwieriger Atemweg war in diesem Fall nicht zu erwarten, eine orale ITN jederzeit möglich.

Besprechung mit der ZMK erfolgt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · FĂŒhrung / Koordination · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht