Ereignisbericht lesen

    



 Erreichbarkeit der Anästhesie PflegeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAnästhesieteam bei einer Extremitätenfraktur Oberarzt + Pflege. Aufgrund des Aufgabenfeldes der Anästhesiepflege muss die Pflegekraft den Saal regelmäßig verlassen, um beispielsweise Larynxmasken, Laryngoskopspatel,... aufzubereiten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer Narkoseeinleitung gab es unerwartete Intubationsschwierigkeiten. Daher wurde der Oberarzt aus einem anderen Saal zur Unterstützung geholt. Dieser musste die Pflegekraft zuerst suchen, dass die Narkose beaufsichtigt ist. Eine Erreichbarkeit über ein Telefon war nicht möglich, da die mobilen Telefone im OP nicht bis in den Aufbereitungsraum reichenSchlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Informationsfluss
Personalverteilung
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pflegekraft wurde schnell gefunden und der OA konnte den Patienten intubieren ohne einen SpO² Abfall, da der Patient gut über die Maske zu beatmen war.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das die Pflegekraft gesucht werden musste
Eigener Ratschlag Persönliche Telefone für die Anästhesiepflege
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.