Ereignisbericht lesen |
Schwierige Personalsituation bei Interhospitaltransfer | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | kritisch kranke Patienten müssen akut in eine Klinik der höheren Versorgungsstufe verlegt werden (SAB, AoRuptur gedeckt, Coronarverschluss...). | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Für diesen Fall gibt es einen Algorithmus, innerhalb der Dienstzeit begleitet ein Notarzt aus der verlegenden Abteilung den Transport oder der ITH wird gerufen. Außerhalb der Dienstzeit kann die Leitstelle eine Liste mit freiwilligen Notärzten abtelefonieren. Dieser Vorgang nimmt viel Zeit (bis zu einer Stunde) in Anspruch, wenn sich nicht schnell jemand finden läßt. | Schlagwörter | ||
Andere Krankenhaus Alarmierung Personalmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Zustand eines Patienten verschlechterte sich in der Wartezeit für den Transport, bis dann ein Arzt der verlegenden Abteilung aktiviert war. | |||
Eigener Ratschlag | Rufdienst für Verlegungstransporte für beide Kliniken einrichten, Diensthabenden mit Piepser ausstatten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen aufgrund des Fallberichts: Mittlerweile wird die Alarmierung von der RLST aus mit einer Sammel-SMS und Sammelanruf automatisch durchgeführt, d.h. alle in Frage kommenden Notärzte werden parallel alarmiert. Der Erste (aus einem Pool von ca 15 Mitarbeitern )der sich bei der RLST meldet führt den Transport durch. Meldet sich niemand innerhalb einer festgelegten Zeit führt den Transport der diensthabende Hintergrunddienst durch. Dieses Procedere hat bisher sehr gut funktioniert. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Administrative Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |