Ereignisbericht lesen |
Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Risiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Es gibt auf der Station ein stationĂ€res Telefon im Dienstzimmer und ein Cordless Telefon (eine Pflegekraft/ ein Bereich hat dies in der Tasche, 2 PflegekrĂ€fte / 2 Bereiche haben nichts). | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Station ist in mehrere Bereiche geteilt. 2 Bereiche sind weitlĂ€ufig vom Dienstzimmer entfernt. Im Notfall (z.B. Chemozwischenfall, BewuĂtlosigkeit, Blutdruckabfall, Sturz...) wo kein Herzalarm notwendig ist, besteht keine Möglichkeit mehr schnell den Arzt oder die Kollegen anzurufen. FrĂŒher war dies ĂŒber die Patiententelefone immer möglich. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte Organisationale Strukturen Alarmierung Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Im Notfall muss der Patient alleine im Zimmer bleiben, bis die zustÀndige Pflegekraft Hilfe geholt hat. | |||
Eigener Ratschlag | Freischalten aller Terminals fĂŒr interne Anrufe!!! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Team- UnterstĂŒtzung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |