Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient postoperativ mit hohem Fl√ľssigkeitsbedarf.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient soll als Ersatz f√ľr Blut/- und Wundsekretverlust eine Vollelektrolytl√∂sung erhalten. Bei √úbernahme des Patienten nach Schichtwechsel bei Kontrolle der Infusionen wurde bemerkt, das f√§lschlicherweise eine andere Infusion l√§uft. Patient hat dadurch hohe Blutzuckerwerte. Schlagwörter
Pädiatrie
Normalstation
√úber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Beschriftung von Spritzen etc.
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Infusion umgehend gewechselt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Infusionsflaschen sehen fast identisch aus und können schnell verwechselt werden. Aus diesem Grund wurde der Lagerplatz dieser Infusionsflaschen in der Vergangenheit optimiert und gekennzeichnet.
Eigener Ratschlag Flaschen sollten unterschiedliche Farben haben damit es nicht mehr zu Verwechslungen kommen kann
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
6-R-Regel zur Kontrolle der richtigen Verabreichung von Arzneimitteln

Richtige Person
Richtiges Arzneimittel
Richtige Dosierung (oder Konzentration)
Richtige Applikation (auch Applikationsart)
Richtige Zeit (richtiger Zeitpunkt)
Richtige Dokumentation
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Medikamente oder Infusionsflaschen mit unterschiedlichen Zusammensetzungen aber fast identischen Aussehen sind leider keine Seltenheit. Dies kann sehr schnell zu Verwechslungen f√ľhren. Hier wurde bereits die Lagerm√∂glichkeit optimiert. Trotzdem sollte man, wie immer vor dem Anh√§ngen einer Infusion, die 6-R-Regel anwenden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.