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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gef√§hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen √úber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gef√§hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gef√§√üe / Kreislauf Reanimation Bildgebungen Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung Beatmung respiratorische Insuffizienz Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Blutung Gef√§√üzug√§nge Isolation Peripherven√∂s Vigilanzminderung/Bewu√ütlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Zentralven√∂s Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium Extremit√§ten schwieriger Atemweg Atemdepression Hyper- und Hypotonie Patientenfixierung Aspiration Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Blutzucker Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralven√∂s / peripherven√∂s EKG Arteriell R√ľckenmarknah Tachykardie /-arrhythmie Pat.-Umlagerung Sturz von OP-Tisch, Bett Verletzung Wechselwirkungen Elektrolytst√∂rung Pat.-Sturz Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Akutes Abdomen Wundinfektion Zentrales Nervensystem Urogenitaltrakt Bradykardie /-arrhythmie Sepsis Mikrobiologie / Screenings Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem Trachealkan√ľlenwechsel Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Herzinfarkt Chemotherapie Inkompatibilit√§ten Verbandswechsel Blutentnahme Blutgananalyse Lagerungsschaden Monitoring akzidentelle Extubation DK/Wund- u.sonst. Drainagen Wandanschl√ľsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Anlage Regionalan√§sthesie Hirndruck Pneumonie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung f√ľr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Blasenkatheter Arrhythmie COVID-19 (SARS-CoV-2) NIV-Beatmung Endoskopie AP-Symptomatik intraoss Bronchospasmus Verb√§nde Hemisymptomatik Verbrennung RSI Baucht√ľcher Bauchlagerung Hypothermie L√§hmung Augenverletzung Verbrennung Leber arteriell i.v.-Regionalan√§sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus R√ľckenmarknah / peripher Kompressionsstr√ľmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, R√∂-Ger√§te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Ger√§te  Beatmung (Ger√§te und Zubeh√∂r) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-Anschl√ľsse und -Flaschen OP-Sieb Patienten-W√§sche Beatmungsbeutel RR-Messung (Intervall, Art, ...) Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Venenverweilkan√ľlen Absaugung Narkosebeatmungsger Trachealkan√ľlen Laryngoskop 3-Wege-H√§hne Organersatzverfahren Dialyse- H√§mofiltrationsger√§te Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-Ger√§te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit √úberleitkan√ľlen Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Cellsaver NIV-Maske HLM EEG Ger√§te / Ausr√ľstung / Material W√§rmedecken mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) Herzschrittmacher / AICD 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden √úbergabe Personalverteilung Personalmangel Verst√§ndlichkeit / Ausdrucksweise √úbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Pr√§medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Notfallger√§te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zust√§ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Ger√§teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Alle Fälle in ·pasis
FallnummerFalltitelStatuslesen
5041 Einleitung ohne Vapor
5024 Narkosegerät schwer zugänglich
5023 Bettenmanagement
4997 Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung
4977 Technischer Defekt eines Medizingerätes
4975 √úbertragungsfehler
4938 Material fehlt komplett
4933 Fehlerhafte Medikamentenanordnung
4924 Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station
4894 Nächtliche Zugangssicherung
4813 Medikament falsch einsortiert
4808 Prämedikation bei Notfall
4668 Fehllage Magensonde
4640 Paravasat
4615 Medikamentengabe ohne Allergieabfrage
4499 Tablette in Blisterpackung
4479 Potenziell gefährliche Fehlentscheidung
4463 Medikamentenverwechslung
4462 Falsche Insulingabe
4451 Medikamentenfehldosierung
4447 Absauggerät geht nicht
4435 BTM-Pflichtige Tablette im Garten
4428 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4425 Muttermilchverwechslung
4423 Blutzuckerabfall
4422 Gebrauchte Materialien im Notfallequipment
4420 Perfusorspritze falsch beschriftet
4419 PTT falsch eingestellt
4414 Medikamente zu hoch Dosiert
4413 Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen
4412 Aspiration durch undichten Cuff
4411 Perfusor an Viggo statt an PDK angeschlossen
4410 Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel
4409 Mit dem Optiflow zur Diagnostik
4408 Falsche Medikamentendosis verabreicht
4384 Infusion verwechselt
4361 Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten
4332 Sonographiegerät im Schockraum
4325 Hypertonie oder Volumenmangel?
4322 Patientenbetreuung
4281 Antibiose √ľberdosiert
4185 Eile schadet Qualität
4166 Bekanntes Problem √ľbersehen
4125 Regionalanästhesie ohne Labor
4091 Verlorener Tupfer
4088 Innerklinischer Transport
4081 Fehlende Kommunikation
4080 Medikationsfehler
4070 Ressourcenverschwendung
4067 Aufnahme
4065 Clonidin-√úberdosierung
4064 Fehlende R√ľckmeldung bei defektem Wasserhahn
4050 ZVK Ziehen im Sitzen
4014 Falsch eingepackt
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3973 Verwechselung Muskelrelaxans
3943 Katecholamin kann nicht laufen
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3927 Bauchtuch vergessen
3917 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin
3900 Warmtouch without warming
3864 Fehleintragung Aminoglycosid
3863 Medikamentenverwechslung: Natriumglycerophosphat anstatt NaCl 0,9%
3862 Inkompatibilität von Medikament und Mischinfusionen
3855 Hypoxie bei Ex-Fr√ľhchen nach Seitdrehung w√§hrend Ausleitung
3820 Tamponade in Wunde vergessen
3791 Clonidin-√úberdosierung
3769 Medikamenten√ľberdosierung
3765 Struma-OP mit Sternotomie
3756 Verf√ľgbarkeit von Erythrozytenkonzentraten
3736 Fr√ľhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3735 Massives Erbrechen während Sectio
3719 Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgesp√ľlt
3716 Polytrauma
3702 Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation
3700 Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkan√ľle
3686 Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf
3647 Aufwachreaktion während operativem Eingriff
3643 Augentropfen
3527 Entl√ľften von Redonflaschen
3514 OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert
3511 Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi
3510 Falsche Verabreichung von einem Medikament
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3464 CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3453 Katecholaminperfusor
3451 PEG- Verbandswechsel
3448 Dichtungsring Arthroskopieoptik
3437 Umgang mit Sterilgutcontainern
3428 Medikamentenverwechslung
3420 Zu hohe Antibiotikagabe
3386 Stolperfalle im OP
3381 Defektes Transportbeatmungsgerät
3346 Versorgung Patienten, √úberwachung nach Coro
3336 Notfallverlegung bei Nacht
3333 OP Siebe
3332 Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats
3324 Posttraumatische Erlebnisse durch akute Psychose (Kriegstraumata)
3322 Dosierung Misoprostol verwechselt
3313 Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation
3292 Suizidaler Patient kann von Intensivstation fliehen
3281 Fehlende Patientenklingel
3278 Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen
3273 Intraoperative Hypothermie
3253 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitor√ľberwacht)
3239 Noradrenalin-Gabe
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3224 Medikamentenverwechslung
3219 Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer
3200 Schwieriger Atemweg
3179 Kaliumperfusor falsch eingestellt
3150 SHT
3148 Falsche Dosierung von Ketamin i.v.
3141 Unterbrochene Katecholamininfusion
3082 Medikamentenverwechslung bei Regionalanästhesie
3080 Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinander
3062 Fehleinschätzung nach signifikantem Unfallmechanismus
3061 Hochansteckende Virusinfektion
3060 Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch
3059 Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation
3057 Prästationäre Vorstellung
3056 √úberdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten
3055 Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt
3053 Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen
3052 Calcitriol √úberdosierung
3051 Beschilderung f√ľr Patienten uns Angeh√∂rige unzureichend
3050 Reanimation in der Endoskopie
3048 Infusion dem falschen Patienten angeschlossen
3046 Falsche Medikation mitgegeben
3045 Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel
3044 Defekter CO2 Absorber
3043 Radiologische Untersuchung
3042 Verwechslungsgefahr bei Desinfektionsmittel
3041 Sehr verspätete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen.
3040 Falscher Herzalarm aufgrund Anlagentest
3039 "Lost Sentinel"
3038 Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku aus
3037 Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Ampulle
3036 Phenytoinintoxikation
3035 Urinprobe mit alten Arzneimitteln an Apotheke geschickt
3034 Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklärt
3033 Blutungskomplikation nach Heparin√ľberdosierung
3032 Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS
3031 √úbertragung der Verantwortung auf die Pflegekr√§fte ein Ersatzmedikament f√ľr ein nicht vorhandenes, aber √§rztlich angeordnetes, zu finden.
3029 Morphinsulfat-GRY
3028 Fehlende Räume
3027 Pflegeutensilien f√ľr Begleitpersonen
3026 Keine regelm√§√üige Abholung bzw. Lieferung der S√§cke f√ľr TED-Str√ľmpfe
3024 Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen
3023 Medikamentenverwechslung Rapifen - Fentanyl
3022 Jährliche Bettenwartung auf Station
3021 Medikamentenverwechslung
3020 Probleme / Gefahren durch PDMS
3018 Verschiedene Aussagen √ľber Stillen nach Vollnarkose
3017 √úbernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station
3016 Verwechslungsgefahr
3014 Fehlerhafte Konturierung von Lagerungshilfen sowie Tischstrukturen im Planungs-CT
3012 Patientenakten im Kreisssaal
3011 Blumenvasen Beschriftung
3010 Pfefferminztee
3009 Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain
3008 Fehlende Arbeitskleidung
3007 OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne)
3006 Ungesicherter Patient in Schockraum
3003 Aspiration
3002 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
3001 Verbrennung nach Narkose
3000 Betten zu gro√ü f√ľr neue Lastenaufz√ľge
2999 Eingehende Laborbefunde
2998 Berechtigungen f√ľr R√∂ntgenanforderungen
2995 Patientenverwechslung bei Blutentnahme
2994 Arbeits√ľberlastung bei zeitnahen Geburten
2993 Blutung aus arterieller Kan√ľle
2992 Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie
2991 √úbergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung
2990 Desinfektion von Membran der Infusionslösungen
2989 Cortison im Arztbrief vergessen
2988 Keine Chili/Telemedizin im OP möglich
2987 MRT-Aufnahme eines Patienten mit Beckenzwinge
2986 Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2
2985 Noradenalinperfusor mit falscher Verd√ľnnung
2984 Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik
2983 Neuer Reinigungsmodus
2982 Patient synkopiert
2981 Verwechslung eines Patienten beim Röntgen-Thorax
2980 Berufskleidung
2978 Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma
2976 Sturz von Trage
2975 O2 Blender
2973 Patienteneinbestellung
2972 Fehlende Wäsche
2971 Perfusoren an Schwerkraftinfusionshalter
2970 Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege
2969 Medikamentenverwechslung
2967 löchrige Luftkissenmatratzen
2966 Beschränkungen im Internet
2965 Falsche Patientenlagerung
2964 Echo-Befund nicht verf√ľgbar
2963 Fehlende Berufskleidung
2962 Intranet langsam
2961 Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich
2960 Scheuer- Wisch Desinfektion
2959 Triage der Notfallpatienten in der chirurgischen Ambulanz
2958 Fehlende Medikamentenfreigabe
2957 Lange Wartezeiten f√ľr elektiv einbestellte Patienten
2956 Akuter Krankheitsausfall auf Station
2955 Doppelbolus
2954 Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert
2953 Namensbändchenverwechselung
2952 Kopieren auf Station
2951 Stiffneck oder nicht?
2949 OP ohne Operateur
2948 Larynxmaske
2947 Alkoholisierter Patient
2945 Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS
2942 Medikament hat nur einen italienischen Beipackzettel
2941 Rezept f√ľr Infusionen vom richtigen Zwillingskind - Herstellungsanwe√≠sung f√ľr Infusionen vom anderen Zwilling
2939 Jod-"Unvertr√§glichkeit" wird √ľbersehen
2937 Atemstillstand bei verstopfter Trachealkan√ľle
2936 Internetprogramme werden nicht aktualisiert
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2934 Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran
2932 Licht
2931 Carotis-Punktion
2930 Patientenverwechslung
2929 Unzureichende Zimmerreinigungen
2928 Laufrate Opiatperfusor zu hoch
2927 Komplikation trotz sonographischer Kontrolle
2926 Kinderbettmatratzen
2925 Hohe Informationsverluste bei Verlegung
2924 Verfallsdatum Medikament
2923 Anforderung Bildgebung
2921 Große Wandbildschirme funtionieren??? oder nicht ???
2920 Defekte Patientensafes
2918 Patientenunterschrift Aufklärungsbögen
2917 Zu spät behandelte pneumogene Sepsis
2916 Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten.
2914 Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers
2913 Vorzeitige Plazentalösung
2912 Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert
2911 Scheuer-Wisch-Desinfektion
2910 Patienten aus Herzkatheterlabor
2908 Wasserverschwendung bei Dauerbetrieb der Umkehrosmose
2907 Defekter Rollator
2906 Sturz aus Gitterbett
2905 Transportl√ľcke f√ľr Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation
2904 Falscher Patient in OP eingeschleust
2903 Toiletten nicht mehr in Stationsnähe
2901 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt
2900 Patient wird kreislaufinstabil während des Transport
2899 Gefährdeter Patient - Vollkost
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2897 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus
2896 Prähospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall
2895 Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie
2894 Physiotherapie an Feiertagen
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2892 Spritzenpumpe mit Narkosemittel läuft aus - Patient extubiert sich
2891 Absauglumen zu klein bei Polytrauma
2890 Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben
2889 Infusion para
2888 Gestose mit Lungenödem
2887 Plazenta
2886 Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen
2885 Wartezeit Patientenaufnahme
2884 Falsche Laborwerte
2883 Noradrenalinperfusor läuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört
2882 Reinigungspersonal und Isolation
2881 Tägliche Essenseingabe
2880 Duschstuhl
2878 Fehlende Luftanschl√ľsse
2877 Decken und gelbe Kittel
2876 Betten werden nicht geputzt
2875 Laborwerte
2874 Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich
2873 Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich
2871 Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt
2870 Im R√∂-Thorax √ľbersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerkl√§rliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt
2868 Wahlleistungsanträge
2866 pCO2 nicht berechenbar am BGA-Gerät
2865 Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung
2864 F√ľhrungsstab nicht aus Tubus zu entfernen
2863 Falsche Dosierung eines Medikamentes
2862 Falsche Eingruppierung von Privatpatienten
2861 Patienten / Besucher auf Hubschrauberlandeplatz
2860 Zuwenig funktionst√ľchtige Desinfektionsspender vorhanden
2859 Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5%
2858 Verwechslung BTM Medikament
2854 Mangelnde Daten√ľbertragung
2853 Postoperativer St√ľtzverband
2849 Verbesserungsvorschlag wird abgelehnt
2848 Patient als Aussenlieger "untergegangen"
2847 Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren
2845 Anordnung nicht umgesetzt
2844 Vergessene Medikamentengabe
2843 Schweres Exanthem nach Behandlung einer ausgeprägten Impetigo contagiosa mit Antibiotika
2842 Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett f√ľr i.v.-Zug√§nge
2841 Pneumothorax nicht registriert
2840 √Ąrztliche Anordnung
2839 Berufsbekleidung
2838 Kinderbetten sind unansehlich
2837 Himmel f√ľr Kinderbetten
2836 Fallkonferenz
2835 √úbergabezeit des Pflegedienstes wird von anderen Berufsgruppen nicht respektiert
2834 Unkenntnis von Gerätefunktion /-bedienung
2833 Fehlerhafte Venflons
2832 √úberwachung in der Notaufnahme
2831 Toilettent√ľr verkeilt mit Zimmert√ľr
2830 Patient mit Messer in OP-Schleuse verletzt Personal
2829 Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten
2828 Alkoholisierter aggressiver Patient
2827 Alkoholintox auf Normalstation
2826 Kopst√ľtze instabil
2825 Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt
2824 Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station
2823 Ungen√ľgende Aufkl√§rung vor Schlaf-Entzugs-EEG
2822 Falsche ROI Planung
2821 Personal ist v√∂llig √ľberlastet
2820 Fehleinschätzung bei Schlaganfall
2819 Verloren gegangene EKG-Befunde
2818 Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren
2817 Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in Brand
2816 Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen
2815 Speisewägen defekt
2814 Hygienemängel Personalkleidung
2813 Zu wenig Schlafsäcke
2812 Patient verlässt Überwachungsbereich ohne Kontrolle
2811 Namensverwechslung
2810 Fixiersystem nicht mehr zu öffnen
2809 Arzneimittelverwechslung
2808 Fehlende Aufklärung
2807 Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-Men√ľassistent"
2806 Nachblutung nach Femoral-Arterienkan√ľlenenentfernung
2805 Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen
2804 Mehrere unterschiedliche Antihypertonika f√ľhren zu Hypotonie
2803 Rufanlage
2802 W√§sches√§cke f√ľr AT-Str√ľmpfe
2800 Beim Abendessen fehlende Aufwärmbehälter bei Suppen
2799 Perfusoretikettenverwechslung
2796 Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte
2795 Es betrifft PPR Neugeborene
2794 An Terminals k√∂nnen keine internen Telefonate gef√ľhrt werden
2793 Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schläft"
2792 Organisation von Kontrastmittel f√ľr CT-Untersuchung f√ľhrt zu Verz√∂gerung in der Diagnostik
2791 Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben
2790 Sturz nach Einnahme von Benzodiazepin
2789 Sturz nach Einnahme von Lorazepam
2788 Beinahe Tischverschub nicht durchgef√ľhrt
2787 Dislokation eines zentralen Venenkatheters
2786 Bodenplatten
2784 Reinigungskraft im Kreissaal nicht erschienen
2783 Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden
2782 Patientenakten liegen offen und unbeaufsichtigt im Gang
2781 Artfremde T√§tigkeit f√ľr Pflegekraft
2780 Verfall von Blutkonserven
2779 Phenprocoumongabe wurde √ľbersehen
2778 Dekubitus nach langer OP
2777 Vorbestehende Niereninsuffizienz √ľbersehen
2776 Kein Morphin zur Spinalanästhesie
2775 Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz
2774 Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz
2773 Nicht standardgem√§√üe Nahtfixierung einer Thorax-Drainage f√ľhrt zu Problemen beim Ziehen der TX-Drainage
2772 unqualifizierter Krankentransport
2771 Bedienung des Reanimationsgerätes
2770 Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten
2769 Arztanordnung
2766 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation √úberdosis aufgezogen
2765 Zugang zum Kreissaal nicht möglich während Notfall
2764 Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht
2763 Hyperkapnie durch Abrutschen des Insufflationstrokars
2762 Falsch positiver V.a. Mamma-Rezidiv
2761 Allergische Reaktion nach Gabe eines Volumenersatzmittels
2760 Besch√§digung des Trachealkan√ľlen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme
2759 Unbemerktes Löschen eines Bestrahlungsfeldes bei der Simulation
2758 Fehlende Kinder-Schlafsäcke
2757 Klappstuhl bricht während dem Känguruhen zusammen
2756 Hypovolämie nach Darm-OP
2755 Gerinnungshemmung bei SHT
2754 Schnellstmögliche Rekanalisation
2753 Arzneimittelinteraktionen
2752 Organruptur und entgleiste Gerinnung
2751 Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes
2750 Chloralhydrat√ľberdosierung
2749 Wiegefehler bei Aufnahme
2748 Lokalanästhetika bei den NaCl 0,9%igen Ampullen vorgefunden
2747 Zwischenfall bei Säuglingsnarkose
2745 Ungen√ľgende Analgesie
2744 Defekter Perfusor
2743 Kinderwäsche nicht in ausreichender Menge vorhanden
2742 Verzögerte Scheuerwischdesinfektion
2741 Organisation auf Station / Servicequalit√§t f√ľr Patienten
2740 Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind
2739 Leerstehende (halbe) Stationen bei gleichzeitig Bettenmangel auf anderen Stationen, unzureichende Betreuung
2738 Chaos in der Schrankbelegung
2737 Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung
2736 Langes warten bei Notfalleingriffen
2735 Ungen√ľgende OP-Vorbereitung
2734 Fehlinformation √ľber Konservenbereitstellung
2733 OP-Kapazität im Bereitschaftsdienst
2732 Fehldosierung Noradrenalinbypass
2731 OP-Programm
2730 OP-Planung
2728 Medikamentenverwechslung
2727 Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station
2726 Opiat zum Einschleusen ohne √úberwachung
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2724 Luftembolie ZVK Diskonnektion Personalmangel Patientenschaden
2723 Fehlen von Schutzkitteln f√ľr Iso-Zimmer
2722 Herzalarm deaktiviert
2719 Bestrahlte Blutkonserve
2718 Reanimationstelefon nicht besetzt
2717 Pflegepersonalmangel
2716 √Ąnderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2715 Patientenverwechslung bei Antibiotikagabe
2714 Unbeabsichtigte Blutsperre
2713 Falsches Insulin gespritzt
2712 Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel
2710 Stentverwechselung
2709 Verzögerte Behandlung
2708 Patienten mit gleichen Vor- und Nachname
2707 Adresse nicht richtig abgefragt
2706 Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal
2704 Verapamil vs. Furosemid
2703 Fehler bei der Geburtseinleitung
2701 Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste
2700 Ausfall L√ľftung im ambulanten OP Zentrum
2697 Anmeldeablauf
2696 Veraltete Software
2695 R√ľckenmarknahe An√§sthesie bei Thrombozytopenie
2694 Medikamentenverwechslung
2693 Unterbrechung der √úberwachung eines Patienten
2692 OP-Management
2691 Unsterile ZVK-Anlage
2690 Ambulanz weigert sich aufzunehmen
2689 Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich
2688 2 dislozierte interskalenäre Plexuskatheter
2687 Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik
2686 Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA
2685 Luft statt Sauerstoff aus Wandanschluss
2684 Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik
2683 √úberwachung im Einleitraum
2682 Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen f√ľr den Sommer
2680 Gefährliche MTX-Überdosierung
2679 Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit
2678 Ampullen falsch einsortiert
2677 Sterben im Krankenhaus
2676 Notfallequipment auf der Intensivstation unvollständig
2675 OP-Präparat weggeworfen
2674 Rollkrageneinsatz
2673 PCA-line am Y-St√ľck f√§lschlicherweise abschraubbar
2672 Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrätig
2671 Mangelhaft ausgef√ľllter Perimedbogen und fehlende Aufkl√§rung
2670 Ambulanz möchte nicht aufnehmen
2669 Weiterleitung von Anrufen durch die Pforte
2668 Insulingabe
2667 Unterbesetzung Intensivstation
2666 Verbrennung Gesäß nach OP
2665 Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS
2664 Beatmungsbeutel falsch zusammengebaut
2663 Monitoralarm wird nicht gehört
2661 Patient mit neurologischen Ausfällen
2660 5-fache Adrenalin Dosis verabreicht
2659 Laufrate Kaliumbypass
2658 Stationsarzt nicht informiert
2657 Fehlender W√§rmeschutz f√ľr Personal
2656 Rollkrageneinsatz
2655 Berufskeidung
2654 Befestigung Katheterbeutel
2653 Seitenverwechslung bei Bestrahlung einer benignen Indikation gerade noch gemerkt
2652 Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung
2651 Unstimmigkeiten bei Traumaversorgung
2648 √úberdosierung Piperacillin/Tazobactam
2647 Ständig wechselnde Medikamente
2646 Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen
2645 Unterzucker und Exsikose f√ľhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2644 Ausfall des Serverraums f√ľhrt zu Ausfall der Radiologie
2643 Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten
2642 √úbervoller Chemotherapiebeutel
2641 Patientenverwechslung bei Insulingabe
2640 10-fache Adrenalin Dosis
2638 Patient auf dem falschen OP-Tisch
2637 Intraoperative Wachheit
2636 Falsche Etikettierung v. Blutentnahme
2635 St√ľrze von Patienten
2634 Sturz in Toilette - T√ľre lies sich nicht mehr √∂ffnen
2633 Abgeklebte Sprechmembran bei Trachealkan√ľle
2631 Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebed√ľrftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen
2630 Rollkrageneinsatz
2629 Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen
2628 Inkompatible Infusionslösungen
2627 Katecholamine am Volumenschenkel
2626 Hebungsinfarkt √ľbersehen
2625 Diensthabender Arzt der Ambulanz steht im OP
2624 Schockraum nicht vorbereitet
2623 Situation falsch eingeschätzt
2622 Kind während der Fahrt nicht ausreichend gesichert
2621 Maschinelle Beatmung während einer Reanimation
2620 Falscher Ort in Einsatzmeldung
2618 F√§lschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines Fl√ľchtigkeitsfehlers
2617 Falsche Eingabe Bilirubin-Wert
2615 Hypoglyk√§mie beinahe √ľbersehen
2614 Rucksack / Koffer vergessen
2613 Verlegung eines instabilen Patienten
2612 Falsche Arbeitsdiagnose - schwieriger Patient
2611 Anmelden von Verbrennungsbett
2610 Monitoreinheit im Rettungswagen vergessen
2608 Verzögerte Behandlung eines Apoplex
2607 Spannungen im Team
2606 Acetylsalicylsäure mit Midazolam aufgezogen
2605 Plasmaexpander mit Vollelektrolytlösung verwechselt
2603 Kein Monitoring auf Transport
2602 Schockraum lehnt Patient ab da kein Notarzt dabei
2601 Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen
2599 Apnoe nach Remifentanil-Bolus
2592 Falsches Kniest√ľck am Heimbeatmungsger√§t
2591 Gehwagen
2590 Beatmungsparameter
2589 Falscher Ort in Einsatzmeldung
2588 Zäpfchen schmelzen
2587 Medikamentenlagerung bei Hitze
2586 Internistischer Patient in Chirurgie
2585 Antibiotika Verabreichung
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2578 Patientenverwechslung
2576 Mehrfachnarkose
2575 Hickman-Katheter
2574 Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten
2573 Insulinfehlgabe
2569 Medikamentenanordnung
2568 Verletzungsgefahr
2565 Nachblutung nach ambulanter OP - keine Akten verf√ľgbar
2561 Abgeknickte Verlängerung am 3-Wege Hahn
2557 Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet?
2556 Deliranter Patient verfängt sich in Bettgitter
2555 Schweigepflicht gegen√ľber Angeh√∂rigen
2551 PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR
2549 Hyperkaliämie
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2547 Fraktur wurde verzögert festgestellt
2544 Anordnungen nicht umgesetzt
2543 ZVK Anlage
2542 Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs
2541 OP-Präparat verschwunden
2540 Missverst√§ndnis bez√ľglich des Medikamentenbestandes auf Intensiv
2539 √úbersehene Allergie
2538 Ausfall der endexpiratorischen CO2 Messung wegen Fehlkalibration
2535 Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie
2534 Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme f√ľr das Labor
2531 Metamizol-√úberdosierung
2529 Patienten√ľbernahme vom OP auf die Intensivstation
2528 Verschlusskonen zum Verschluss von Venenverweilkan√ľlen!?
2527 Alarmierung zur Notsectio
2526 Arztbrief taucht nur in einem Modul des Krankenhausinformationssystems auf - in dem √ľblicherweise auch gebr√§uchlichen Modul ist er nicht gespeichert
2525 Ungen√ľgende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gew√§hrleistet
2524 Patient nach Bronchoskopie auf der Allgemeinstation zyanotisch vorgefunden
2523 Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett
2521 Zahnverlust bei Gastroskopie
2519 Vergessenes Bauchtuch
2516 OP Feld nicht einsehbar
2514 Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle
2513 Hypnomidate mit NACL 0,9% verwechselt
2508 Dosierungsfehler
2507 Verpackung des Beatmungsbeutels
2505 Schlaf-EEG nicht durchgef√ľhrt
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2497 Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware
2492 Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus
2490 Verzögerte Röntgenbildentwicklung auf der Kinderintensivstation
2487 Ungen√ľgender Brandschutz
2486 Team-Time-Out nicht durchgef√ľhrt
2482 Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei Anästhesie
2481 Vermeintliche Fehlfunktion eine Transportbeatmungsgerätes
2479 Antibiotikainkompatibilitäten
2476 Prämedikation
2475 Verzögerte Patientenbehandlung
2471 Arzneimittelwechselwirkung
2469 √úbernahme postoperativer Patienten
2468 Tubusfixierung
2464 Bettenmanagement
2463 Hygiene nicht beachtet
2462 Nachanforderungen, wenn Proben bereits im Labor sind
2461 Transfusion bestrahlt/unbestrahlt
2459 Medikamentenverwechslung
2456 Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure
2455 Patientenschutz
2453 Fehlende Konturen f√ľr Bildmatching zur Lagerungskontrolle
2452 Aussortierte Medikamente wurden wieder in den Schrank geräumt
2449 Unangemeldetes CT
2448 Infektionssäcke fehlen
2447 Katalog f√ľr Lagerartikel
2445 Schmerzmittel-Gabe an Schwangere
2442 Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI)
2441 Versehentlich verfr√ľhter Abschluss einer Therapie
2440 Fehlerhafte Feldgr√∂√üen√ľbernahme bei Ersteinstellung
2439 Falsches Etikett auf Blutröhrchen
2438 Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden
2436 Patient bedroht Mitpatienten
2435 Verwechslung von Blutkonserven
2426 Fehltransfusion FFP
2423 Medikamentenfehlgabe
2422 Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei Abfallsäcken
2420 Fehlende Bereichskleidung
2417 Patient war im Computer nicht abrufbar
2416 Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit
2415 Patient mit Schluckstörung kann nicht abgesaugt werden
2412 Medikamentenverwechslung: Pantolax und Pancuronium
2411 Ausf√ľhrung von Anordnungen
2410 ständige Saalverschiebungen
2408 Wäsche aus der Wäscherei
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2406 Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde
2405 Falsches Patientenetikett auf Blutröhrchen
2403 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts
2402 Medikamenten√ľberdosierung durch mi√üverst√§ndliche haus√§rztliche Einnahmeverordnung
2399 Operation als mutmaßliche Folge von Heparininjektionen
2398 Zuwenig Platz im Kardex f√ľr alle Dokumentationsaufgaben
2396 Fehltransfundiertes GFP
2395 Opiat√ľberdosierung
2394 Falsche Klinik angefahren
2393 Transfusionen nicht mehr direkt in Tageskurve ersichtlich
2390 Medikamente
2389 Freigabe der Medikamentenbestellung
2384 Doppelte Impfung
2383 Heparin-√úberdosierung
2382 Opiat-√úberdosierung
2381 Patient mit Hyperkaliämie zur Notfalldialyse
2379 Fehlpunktion Vena subclavia
2378 Notarzt in der Prämedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich
2377 Mangelnde EDV-Schulung der √Ąrzte
2376 Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt
2375 Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt
2374 Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt
2373 Mangelnde Daten√ľbertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware
2372 Umstellung des OP-Programmes
2371 Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten
2370 Unnötiges Infusionssystem fixieren mit Leukoplast
2366 Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege
2363 Medikamentenkonzentration
2362 Ungenaue OP-Planung
2361 Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt
2359 "Fremdk√∂rper" erschwert neben Sekretkrusten das Einf√ľhren einer Trachealkan√ľle mit Cuff
2357 Blutgruppenbefund von falschem Pat. in Patientenakte
2355 VRE-Patient
2353 Katecholaminspritze falsch beschriftet
2352 Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team
2351 Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat
2350 Medikamenten√ľberdosierung
2349 Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage
2348 Schwierigkeiten vor Thrombolyse
2347 Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem
2346 Embedded PCs / Citrix zu langsam
2345 Unvollständige Befundmitteilung nach Entlassung
2344 Vitamintropfen falsch aufgelöst
2341 Vertausch von Notfalletiketten im Labor
2340 Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten
2337 Falscher Rh-Faktor
2335 Intraven√∂se Kombination von Dipidolor und Vomex f√ľhrten zur Atemdepression und Sedierung
2334 Falsche Etikettierung
2333 Lampenverkleidung von der Decke gefallen
2332 Infusion ist paravat
2331 Datenm√ľll falsch entsorgt
2330 Verwirrende Etiketten-Farbcodierung f√ľr Fentanyl und Effortil
2329 Internet Exlorer veraltet
2328 Mangelhaftes W√§remanagement f√ľr Patienten
2327 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie
2326 Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2322 Zu starke Prämedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente
2319 Dokumentation der Vitalparameter- und Schmerzintensität ungenau
2318 Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer Patient
2315 Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt
2310 Defekte CO2-Leitung ohne Ersatz im Ambulanzbereich
2309 Operative Behandlung auf Basis unzulänglicher CT-Diagnostik geplant
2308 Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor
2307 Ladegerät Perfusor in gefährlicher Position
2306 Verbandwechsel von Venenverweilkan√ľlen
2304 Verwechslung von Ketanest Ampullen bei präklinischem Einsatz
2301 Sturz nach Leitungsanästhesie
2300 Lagerung auf falschem OP-Tisch
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2297 Patient nach Sturz bekommt kein Schädel-CT
2293 Versp√§tete Befund√ľbermittlung nach Entlassung
2290 Traumamanagement
2289 "Kontamination" von Propofol-Perfusorspritzen
2288 Schimmel auf Brotscheiben
2283 Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2282 Falscher Seldingerdraht
2279 Patient erhält TACE in Chirurgie
2271 Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert
2270 PDK Zwischenfall
2269 Kein präoperatives EKG bei älterem Patienten mit bekannter KHK,
2268 Patient wird nach großer Bauch-OP kreislaufinsuffizient - Hochgradige Aortenstenose erst postoperativ auf der Intensivstation diagnostiziert.
2267 Oligurie / Harnstau durch festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung
2266 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2265 Bettgalgen auf Patient gest√ľrzt
2259 Unterschiedliche Kurvenf√ľhrung im gleichen Kurvenblatt
2257 Zu lange Wartezeiten auf Gerinnungswerte bei Lysepatienten
2254 Inkonsequente Aufgabendelegation
2252 Nur eine Nacht zur √úberwachung
2250 Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring
2249 Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2245 Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium
2242 Beinahe fälschliche Insulingabe auf Grund eines falsch hohen Blutzuckerwertes
2241 Falsche Laufraten-Einstellung bei Vancomycin Bypass
2240 Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet
2239 Aktuelle Telefonnummern werden bei Aufnahme nicht erfragt
2238 Deliranter Patient, im Bett fixiert, erbricht sich
2237 Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation
2236 Verwechslungsgefahr Amphotericin B / Amphotericin B liposomal
2234 Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt.
2233 Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station
2232 Isolierter Patient mit V.a. Norovirus wird auf andere Station verlegt
2231 Nicht ausreichende Patienten√ľberwachung
2229 Männliche Patienten auf einer operativen Gyn-Station
2228 Lichtblitz an elektrischem Patientenbett
2226 Bettenreinigung
2225 Grundreinigung der Zimmer
2224 Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt
2223 Fehlende Bahren in Prosektur
2221 Drei verloren gegangene Venflons
2220 Apotheke am Feiertag
2219 Rahmenbedingungen Arbeitsplatz
2216 Patient steigt aus Bett und st√ľrzt
2215 Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station
2214 Monitorzentrale fällt aus
2213 Krankengymnastik nicht durchgef√ľhrt bei Personalengpass
2212 Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm
2210 Wegen R√ľckschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt
2209 Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt
2208 Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend
2207 Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt
2206 Unzureichende √úbergaben
2205 Im SAP sind 2 verschiedene Patienten f√ľr ein und dieselbe Person aufgef√ľhrt
2204 Neue Rechner funktionieren unzuverlässig
2203 Bauarbeiter rauchen auf dem Balkon
2202 CVVHDF Citrat und Substituat-Verwechslung
2201 Herzalarm
2200 Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt
2197 Laborentnahmen von Ambulanzen
2196 Zweite onkologische Nebendiagnose √ľbersehen
2193 Ausfall Absaugeinheit während Intubationsversuch bei massiv blutigem Pharynx
2192 Bettenreinigung
2191 Sanitärbereich
2190 Unzureichende Prämedikation
2189 Notfallmeldesystem zeigt nicht den korekten Einsatzort
2187 Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst
2186 Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene
2185 Herzkatheterpatienten in der Onkologie
2184 Doppeleintragung von Patienten im SAP mit oder ohne geringf√ľgig anderem Namen
2183 Fehlgeleiteter REA-Alarm
2182 Visitenanordnung
2181 Tresenbesetzung in der Notaufnahme
2180 Komplikation bei ambulanten Patienten
2179 Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze
2178 Assistenzärzte
2177 Falsches Peep-Ventil in falscher Sterilisations-Kiste
2176 IT-Problem
2175 Aufnahmestation kann nachts keine Patienten √ľberwachen
2174 Verf√ľgbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation
2173 Dialysepatienten
2171 Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten
2170 Sterile Sets f√ľr An√§sthesie und Intensivstation
2169 Reparatur eines Mobilisationsstuhls
2168 Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation
2166 Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern
2164 Kurzer Beatmungsschlauch bei neuem Beatmungsgerät
2163 R√ľck√ľbernahme von Patienten durch andere Fachbereiche
2162 Hitzestau im Arbeitskittel
2157 Patienten warten lange in der Notaufnahme
2156 N√ľchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange
2155 Patienten verwechselt
2154 Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten
2153 Selbstextubation
2152 Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie
2150 falsche Akte + Patient in den OP gebracht
2149 Patient in deliranter Phase sehr aggressiv
2148 Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin
2147 Auslösen vom Reaalarm
2146 Kontrastmittelpumpe im CT gibt keinen Druckalarm
2145 Betten werden am Wochenende nicht gereinigt
2144 Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - Vorhänge werden nicht abgehängt
2142 √úberdosierung niedermolekularen Heparin
2141 Handschuhkartons werden nachgef√ľllt
2140 Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen
2138 Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme
2137 P√§diatrie, Neonatologie, Medikamenten√ľberdosierung
2133 Unklares Koma
2132 Wiedererwachen im Aufwachraum unter Midazolam
2131 Spitze des Dilatators bricht während ZVK-Anlage ab
2130 Narkosegas
2129 Laufrate an falschem Perfusor verstellt
2128 Unvollständiges Ventil an Transportbeatmungsgerät
2127 Fehlende Blutgruppe bei Gefäßoperation
2126 Fehlende Dokumentation bei Schmerzpumpenneubef√ľllung
2125 Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe
2122 Lange Wartezeiten, bis Laborwerte im PC erscheinen
2121 Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie
2120 Starker Mangel an Klingelleisten
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch √ľbersehene Antibiotikaprophylaxe
2116 Zustand Babywäsche
2115 Opiat√ľberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt
2114 Patient wurde vor OP nicht √ľber die Operation aufgekl√§rt
2113 Ambulante Transfusionen in der Notaufnahme
2112 Sterilgut
2110 Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement
2108 Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP
2107 Falsche Einstellung bei Schmerzpumpe
2106 Überschreitung der OP-Kapazität
2104 Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt
2102 Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation
2101 Pflichtfortbildung Reanimation
2100 O2-Anschluss vergessen, Patiententransport
2099 Funktionslose periphere Venenzugänge
2098 Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung
2097 Verlegung in ein anderes Krankenhaus nach Bolus-Ereignis
2095 OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert
2094 falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal
2093 Wichtige Patienteninformationen f√ľr die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter
2092 Sterilgut
2091 Patient mit Durchgangsysndrom
2090 Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant
2089 Fr√ľhinsuffizienz nach Darmresektion
2088 Plexuspumpe mit falscher Pumpenaufhängung
2087 Etiketten - Farbgebung f√ľr unterschiedliche Wirkstoffgruppen
2086 Universal - Anschlusstecker ( 6 -Kant ) f√ľr zentrale O2- Versorgung des Transportbeatmungsger√§tes passt in O2- Wandanschluss, sowie AIR-Wandanschluss
2085 Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und Anästhesie durch Narkosegerät
2084 Absturz des Dokumentationssystems
2083 Kaum Fixiergurte im Haus
2082 Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen
2081 Kooperation zwischen mehreren Abteilungen
2080 Aufziehen von Ampullen
2079 unsterile Zubereitung von Kurzinfusionen
2078 Sterilgut
2077 Download von Dokumenten aus dem Handbuch
2076 Neues Logo
2075 Blutgerinnungsfaktoren
2074 Fahrradparkplatz
2073 Unzureichende physiotherapeutische Unterst√ľtzung
2072 Perfusorspritze f√ľr Peridualkatheter falsch best√ľckt
2071 Sturz von der Liege
2070 Falsche Sauerstoffsättigungswerte durch defektes Kabel
2069 Nicht durchgef√ľhrte Laborkontrollen
2068 Haftfähigkeitsschreibungen
2067 Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen
2066 Haftfähigkeitsbescheinigung
2065 Nicht ausreichende √úberwachung
2064 Keine Information an An√§sthesiearzt √ľber zunehmende Neurologie bei PDK
2063 Bronchoskopieschaden bei Untersuchung
2062 Handhabungsprobleme mit ungewohntem Beatmungsgerät im Schockraum
2061 Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation
2060 Entisolierung von Patienten
2057 Patientenkurven nicht jederzeit verf√ľgbar
2054 Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung
2053 Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation
2052 Medikamentenverwechslung
2051 Verstoß gegen Hygieneregeln
2050 Fehlende Laborwerte bei Patienten zur Koronarangiographie
2049 Transport im Inkubator
2048 Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas
2047 Tubusdisslokation bei Transport
2046 Subglottische Stenose nach Trachealtubus mit low pressure cuff.
2044 Akutsectio - Notfallpager erreicht nicht Pflegepersonal
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2041 Patient mehrere Tage n√ľchtern
2040 Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert
2038 Patienten in fachfremden Stationen untergebracht
2037 Nicht vorhandene Befundmappe f√ľr Untersuchung
2036 Komplikation bei intraossärem Zugang
2035 Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation
2033 Unzureichende Sedoanalgesie bei Lagerung eines neurochirurgischen Patienten
2032 Laborbefunde erst nach l√§ngerer Wartezeit verf√ľgbar
2031 Bettenmanagement fehlt
2030 Emotionale Wirkung auf Personal von F√ľhrungsentscheidung
2029 In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie
2028 Aktuelle Patientendokumentation √ľber 12 Stunden nicht auffindbar
2027 Sturz eines Patienten aus dem Bett
2026 Fenstersturz
2025 Freigabe von Laborbefunden
2024 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe
2023 Blutabnahmen am Wochenende
2022 Vorbereitung f√ľr Coloskopie
2021 Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme
2020 Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung
2019 Fehlende √úberwachung eines instabilen Patienten
2018 Zimmernummerierung auf Station
2016 Weiterf√ľhrende Diagnostik
2015 Unterschiedliche Dosierungen f√ľr Morphinperfusoren
2014 Zwangssedierung/ √úbernahme von Notarzt
2013 Liegen in der Pathologie
2012 Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten
2011 Schwangeres Personal auf Intensivstation
2010 Bereichskleidung
2009 Unnötige Armanlagerungen gefährden Patienten
2008 Defi-Fehlfunktion bei Reanimation
2007 Intensiv-Briefe tauchen nicht im SAP auf
2006 Essensreste nach Aspiration beim Erwachsenen mit Mekoniumaspirator aus Lunge entfernt
2005 Angehörige während Kurznarkose im Raum
2004 Medikamenten-Tabletts sind nicht immer aktuell
2003 Keine Ber√ľcksichtigung der vorhandenen Ressourcen
2002 Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen
2001 Sterilgut
2000 Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit
1999 Hypoglykämie erst verzögert gemessen bei fehlendem Blutzuckermessgerät
1998 Diskussionen beim Verlegen der Patienten aus der Notaufnahme
1997 Langes Warten auf Laborwerte in der Notaufnahme
1996 Thoraxdrainage beim Transport abgeklemmt
1994 Medikamentenverwechslung aufgrund Nicht-Verwendung von Normetiketten
1992 OP-Management
1991 Logoänderung der Dokumente durch QMB's
1990 Einlauf
1989 Versehendliche √úberdosierung von Sedierung
1988 Un√ľbersichtliche Kurvenf√ľhrung
1987 Zentralsterilisation
1985 Großes Eiter-Blut-Koagel als Ursache enes rezidivierenden Leckage-Alarms
1984 Patientenverwechslung bei Durchf√ľhrung einer OP-Anmeldung im OP
1983 Während einer bereits laufenden Transfusion wird eine fehlende Übereinstimmung der beiden Bedsidetestergebnisse entdeckt
1980 Fehlende chirurgische OP-Einwilligung
1979 Sturz mit Querbettsessel!
1978 Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter
1977 Namensschilder
1976 Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale
1975 Neue Bilanzbögen
1974 Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt
1972 Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke
1971 Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen
1970 Topfsp√ľle
1969 Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern
1968 Verzögertes Verblomben eines ZVK
1967 Verwechslung Sufenta mite / Piritramid
1966 Patientenfixierung
1964 Falsche Beschriftung der Medikamentenkarte
1963 Fehlender Vorhang im Waschbereich
1962 Zimmerreinigung
1961 Patientensprudel
1960 Sprudel
1959 Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben
1958 Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie
1957 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
1956 Medikamentenverwechselung
1955 Ablage von Gegenständen im Patientenbett
1954 Kinder rennen in ZNA herum, spielen im Schockraum
1952 Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung ein
1951 Infusionssystem
1950 Falsche Medikamentenliste
1949 Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers
1948 Organisation Transport Mikrobiologiematerial
1947 Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes
1946 Hypotonie wurde nicht bemerkt
1945 Nicht vorliegender Befund von Voroperation
1944 Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an
1943 Gestörter Informationsfluss
1942 Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik
1941 Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation
1940 Infektiöse Patienten
1939 Notruffunk empfängt nicht
1938 Paravasat-Management
1937 Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie
1936 Patientensprudel-Flaschen aus Glas
1935 Nicht vorhandenes Monitoríng
1934 Aufgabe der Berufsgruppe
1933 Nicht beschriftete Perfusorspritze
1932 Physiotherapie nur an Wochentagen
1931 Ausfall Perfusor-Akku
1930 Patient bewegt sich während Operation
1929 Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkan√ľle
1928 Fehlende Unterst√ľtzung von anderen Fachdisziplinen
1927 Medikamentengabe / Verwechslung bei √úberbelegung
1926 EDV-Probleme
1925 Keine Papierdokumentation
1923 Bodenbelagerneuerung
1922 Reinigung der Patientenzimmer
1920 Ungeeignete parenterale Ern√§hrung √ľber peripheren Zugang
1919 Fehlende schriftlicher Befund
1918 Schwierige Narkoseeinleitung bei Fr√ľhgeborenen
1917 RSI bei Ileus
1916 Probleme bei der √úbernahme eines beatmeten Patienten
1914 Wunddrainage nicht dicht
1913 Liquorverlust aus externer Ableitung
1912 √úberdosierung Fluconanzol
1911 √úberdosierung Piritramid
1910 Engpässe bei der Wäscheversorgung
1909 Nadelstichverletzung
1908 Bettenreinigung, Auff√ľllen von zus√§tzlichen Decken und Kissen
1907 Medikament vertauscht
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation
1905 Lockere Hirndrucksonde
1903 Medikamentengabe
1902 Instrumente nicht auffindbar
1901 Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt
1899 Armausleger löst sich
1898 Defekter Kauter
1897 Patienten√ľberwachung
1895 Femoraliskatheter
1893 Vertauschte Blutgruppe
1891 Versorgung eines Patienten mit ACS
1890 Angeordnetes EKG nicht geschrieben
1889 Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets
1887 Neue Spritzenlieferung
1886 √Ąnderung der Perfusorlaufrate
1884 √úberwachungs-Transporttum mit Beatmungseinheit ist aufgrund Zusatzbeladung und ung√ľnstiger Gewichtsbeladung kippgef√§hrdet
1883 Patientenbeschwerde wegen Baulärm
1880 Medikamentenverwechslung:Lidocain - Prilocain
1879 √Ąnderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes
1878 Abstellen von Material im Rettungsweg der Intensivstation
1877 Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus
1874 Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert.
1868 Falscher Mandrin f√ľr Venenverweilkan√ľle
1865 Fehlerhafte Produktinformation auf Station
1863 Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen
1862 AED ohne Defipads
1861 Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid
1860 Zeitlich verlängerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration
1857 Nekrose nach Gabe von parenteraler Ernährung
1856 Organisation Notfallsectio
1855 Fehlanschluß einer Schmerzpumpe
1854 Notfall-EK Gabe
1848 Medikamentenverwechslung
1847 Umständliche Lagerhaltung
1846 Kan√ľle im Bett
1840 Neue (Einmal-) Beatmungsschläuche diskonnektieren leicht
1839 Herzalarm
1838 Belegung der IMC-Station
1837 Ambulante Kardioversionen
1836 Einmalspritzen in Spritzenpumpen
1835 Notfallerreichbarkeit nicht gegeben
1834 Patientenverwechslung im OP
1833 Intravenöse Lokalanästhetikagabe
1832 Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös
1831 Zust√§ndigkeit f√ľr Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten f√ľr Kodierung
1830 Medikamentenverfall
1825 Oberarztvisiten Nachmittags
1823 Trachealkan√ľlenwechsel mit Komplikationen
1821 Nur ein portables O²-Gerät
1820 Kein Patiententransport während Übergabe auf Station
1819 Fehlende Vorhänge nach Grundreinigung
1818 Nicht zentralliegende Schwemmkatheter
1817 Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze f√ľhrt zur unbeabsichtigten Propfolgabe
1816 √ľberst√ľrzt vorgenommene Kindernarkose
1815 Aspiration mit ARDS
1813 Hörgeräte im MRT
1811 OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig
1810 Kontrastmittelgabe
1809 Befunde
1808 V.A.C. abdominal Wechsel bei Intensivpatient
1807 Neurochirurgischer Patient allein im Zimmer erbricht heftig
1806 Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme
1804 Aktenf√ľhrung
1803 Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie
1802 √úberdosierung von Magnesium i.v.
1800 Elektrisch betriebene Thoraxdrainage
1798 Redon Drainagen
1797 Bettenreinigung
1796 Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ
1795 Versehentliche orale Gabe von falschem Kontrastmittel
1794 Ambulante Koronarinterverntions-Patienten
1793 Bereitschafts-Reinigungsdienst nicht zu erreichen
1791 Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen
1790 Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten.
1787 Tablette falsch eingenommen
1786 Standard f√ľr Herzpatienten
1785 Ungeputzte Toilette
1784 Ausgef√ľllte Aufkl√§rungsb√∂gen bei Verlegung in die Chirurgie nicht migegeben
1782 Reinigungsmängel
1781 Flurtreppe
1780 Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind
1778 ZVK-Anlage und Pleurapunktion
1777 Verwechslung: arteriell- venöser Zugang
1776 Lokalanästhesie trotz Kontraindikation
1775 EDV in der Notaufnahme
1774 Bekannter Befund irrgeul√§rer Antik√∂rper bei Aufnahme √ľbersehen
1773 Narkoseverfahren
1771 Kommunikationsproblem f√ľhrt zu verz√∂gerter Diagnostik
1770 SpA f√ľhrt zur zu geringen An√§sthesieausbreitung
1769 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP
1768 Hypotonie und An√§mie f√ľhren zu neurologischer Symptomatik
1767 Jejunalsonde wird beinahe durch Applikation von Medikament verstopft
1766 Sturz aus Patientenbett
1764 Management nach chirurgischer Komplikation f√ľhrt zu sp√§t erkannter Pertionitis und septischem Schock
1763 Midazolamperfusor mit falscher Verd√ľnnung
1762 Medikament verwechselt
1761 Venenverweilkan√ľle in Arterie
1760 Saugerbehälter nicht einsehbar
1759 Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verf√ľgbar
1758 Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere Interdisziplinär-Ordner auf
1756 Mangelnder Datenschutz
1754 O2 Abfall in der Schleuse
1753 Lagerungsschaden während OP
1750 Reanimationspflichtiges Neugeborenes einige Zeit nach Geburt
1745 Patient mit Trachealkan√ľle konnte nicht abgesaugt werden
1744 Durch Gleitgel unbrauchbarer Airtraq
1743 Medikationsfehler beim Medikamentenrichten
1742 Medikanentenverwechslung: Vancomycin statt Ampicillin
1741 Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen
1740 OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben
1739 Mehrfachverwendung von Patientenetiketten
1738 Frakturierung einer Extremität nach Einklemmung im Bettgitter
1736 Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der Feindosierspritze
1735 Zytostatika-√úberdosierung
1733 Absurdes Sign-In
1732 Glasflaschen
1731 Lockerer ZVK
1730 Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert
1729 Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation
1728 Verwechslung eines Opioids
1727 Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol
1723 Nicht einsatzfähige Absaugung
1722 √Ąnderung der Analgesieanordnungsb√∂gen
1716 Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse)
1712 Magnesiuminfusion
1709 Falsche Blutkonserve
1707 Beinahe Sturz beim Umlagern
1704 Akute Hirnblutung
1703 Perfusorspritzenverwechslung beim Spritzenwechsel
1702 Humanalbumingabe zu schnell infundiert
1701 Auf dem falschen OP-Tisch eingeschleust
1700 Fehlende Wahlleistungsanträge
1699 Eigenblutkonserven tiefgefroren
1697 Falsche Druckwerte bei Externer Ventrikel-Druckmessung
1696 Diskonnektion bei Highflow-Infusionssystem
1695 Redondrainagen ohneSog
1690 Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil
1688 Fehlendes Monitoring
1687 Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular
1686 Entlassmanagement
1685 Falsche Medikamentendosierung
1684 Aspiration von Erdnuss / starre Bronchoskopie
1682 Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung
1681 Kommunikationsproblem bez√ľglich der EEG-Vorbereitung
1680 Falsches Medikament verabreicht
1677 Fehlendes Warnsystem f√ľr weglaufgef√§hrtete Patienten
1676 Neues Medizinprodukt
1675 Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe
1673 Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters
1671 Morphinperfusor l√§uft √ľber arteriellen Zugang
1669 MRSA-Patient-I
1666 Medikamentenverwechslung nach handschriftlicher Anordnung
1665 Beinahe Medikamentenverwechslung
1661 Zigarettenrauch zieht in die Zimmer
1660 unklar geregelte Zuständigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit
1659 Umsetzen von Medikamenten
1657 Dekubitus durch Bauchlagerung
1656 Intraoperative R√ľckenmarksverletzung
1655 Falsche Seite operiert
1654 Medikamentenallergie
1652 √úberdosierung von Paracetamol
1651 Patientensicherung fehlerhaft.
1650 Akzidentelle Entfernung eines ZVK
1649 Pr√§operativer Check verhindert unerw√ľnschte Ereignisse
1648 Selbstextubation eines Patienten mit schwierigem Atemweg
1647 Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des Sekundär-NAW
1646 Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe
1645 "Ausgehebeltes" Transportbeatmungsgerät
1644 Mangelnde Dekontamination
1640 Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung
1639 Vertauschte Laborprobe
1638 Nicht funktionierendes Reanimationsdevice
1637 Medikamentenverwechslung
1636 Venenverweilkan√ľle l√∂st sich in Einzelteile auf
1635 Dislokation eines Blasenkatheters
1634 Alarmierung f√ľr Notsectio
1632 Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster
1631 Verwechslung bei Röntgen-Aufnahme
1630 Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz
1629 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes.
1627 Plastikteil von Infusionskan√ľle wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben.
1626 Lagerungsschaden
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1624 Falsche Fertigspritze im Perfusor
1623 Beinahe Fenstersprung.
1622 Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal
1621 Nervenschädigung durch Lagerung bei Operation
1620 Nervenverletzung mit Stimmbandlähmung durch Operation im Halsbereich
1619 Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzögert
1618 Medikamenten√ľberdosierung
1617 Fehlende Konsequenz aus Untersuchung
1616 Unfallgefahr am Op-Tisch
1615 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe
1614 Fixierung von Arm vergessen
1613 Schwierige Intubation
1612 Schulung und Geräteeinweisung Pflegepersonal Normalstation
1611 Patient verschluckt venösen Zugang
1610 Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird.
1609 Fehlbeschriftung einer Infusion
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1607 Fehlende Arbeitswäsche
1606 Opiatfehldosierung
1605 Spritzenetiketten kleben nicht richtig
1604 Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen Ernährungslösung.
1603 Absaugvorrichtung nicht einsatzbereit
1602 Luftbläschen in Eiweisslösungen
1601 Muttermilch vertauscht
1600 Kondenswasser in Beatmungsschläuchen
1599 Sturz
1597 Infektionsgefahr im OP
1596 Komplikation nach Anlegen eines ZVK
1595 Falsche Naropin Konzentration f√ľr Regionalan√§sthesie bei einem Kind.
1593 Medikamentenverwechslung: Mefenabene und Mexalen
1592 Eingeschr√§nkte Verordnung f√ľr Mineralwasser.
1591 Herzalarm
1590 Falsche Dosierung in Akutsituation
1589 An falschem Perfusor Laufrate eingestellt
1588 Blutung
1587 Organisation der Behandlungsräume.
1586 Sauerstoffsensor vom Patienten entfernt
1585 Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff
1584 Blutentnahmeröhrchen mit falschen Patientenetiketten
1583 Falsche Laufrate
1582 Medikamentenaufschrift auf unterschiedlichen Ampullen gleichfarbig.
1581 Technisches Problem erschwert Patienten√ľberwachung.
1580 Mischinfusion mit falscher Glucosekonzentration vorbereitet.
1579 Potentielle Gefahr der Verwechslung bei ähnlichlautenden Medikamenten.
1578 Medikamentenverwechslung Vitamin K und Clonazepam.
1577 Verwechslungsgefahr NaCl 0,9% Ampullen mit Aqua dest. Ampullen
1576 Medikamentenlagerung
1575 NaCl 0,9% wird vor der Medikamentengabe verabreicht
1574 Monitoring
1573 Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum
1572 NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate
1571 Nicht funktionsfähige Absaugung im Schockraum bei neuer Beatmungseinheit
1570 Tablettenintoxikation in der Arztpraxis
1569 Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan
1568 Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus
1567 Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft f√ľr eine andere Station
1566 MRSA-Screening in der ZNA
1565 Einnahme von oralem Thrombininhibitor vor SPA
1564 Hautemphysem nach Thoraxeingriff
1563 OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig
1562 Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet
1560 Häufige Diskonnektion von Heparinperfusoren auf Normalstation
1558 Schockraum-Equipment wird f√ľr elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt
1557 Patient (nicht voll orientiert) fällt beinahe von der Patientenliege
1556 Monitor der Notfalltransporteinheit auf Intensivtransport komplett ausgefallen
1555 Heparinperfusor in falscher Dosierung und zu hoher Laufrate bei einer Umstellung der Heparinpräparate
1554 Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil
1551 Hygiene MRSA Checkliste
1550 Verwirrter Patient toleriert Blasenkatheter nicht
1549 Kleinkind klettert √ľber Gitterbett
1548 Patient mit bekannter Infektion im Wartebereich der Röntgenabteilung
1547 Angeforderter P√§diater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verf√ľgung
1546 Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1545 Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP
1544 Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige Händedesinfektion
1543 Klingel am Nachteingang zur Klinik seit Wochen defekt
1540 Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung
1539 Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) f√ľr Patienten und Personal potentiell gef√§hrlich
1538 Temperatursonde lässt sich am OP-Ende nicht entfernen
1537 Regelm√§√üige Planung von intensivpflichtigen OPs √ľber die Kapazit√§ten der Intensivstation
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1520 Beatmungsmaschine nicht ordnungsgemäß getestet
1519 Cannot ventilate bei torquiertem Einmal-Beatmungsschlauch
1517 Patient kommt in den OP mit Hypokaliämie
1513 Zwei Pflegekräfte konnten Defi in Notfallsituation nicht bedienen.
1512 Sauerstoffflasche am transportablen Beatmungsgerät war leer
1511 Sturz eines Patienten beim Umlagern
1510 Irrt√ľmliche Gabe eines allergenen Medikamentes
1508 Einseitige Beatmung bei Kopftieflage
1507 Hypovolämie vor Narkoseeinleitung
1506 Blutkonserven an einen namensähnlichen Patienten ausgegeben
1505 Enges Op Hemd stranguliert Patienten
1504 allergische Reaktion auf Toluidin-Blau
1503 Schwieriges Management einer massiven Nachblutung
1502 Periduralkatheter versehentlich intraspinal gelegt
1501 Konzentration auf Hypertonie maskiert unbemerktes Abknicken des Tubus bei OP im Halsbereich
1500 V.a. Transarterielle Lage eines peripheren Schmerzkatheters
1499 Hoher Anfall von Notfällen im BD-Dienst
1498 Vermeintlicher Bronchospasmus während Narkose
1497 Beinahesturz beim Umlagern
1496 Undichtigkeit des Narkosegerätes bei Ileuseinleitung
1495 Diskonnektion von allen √úberwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung
1494 Unbemerkt teilweise dislozierter ZVK
1493 D√ľnne Magensonde vor Ileuseinleitung f√∂rdert Mageninhalt nicht ausreichend
1492 Atemstillstand bei Gastroskopie
1491 Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf
1490 Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur m√ľndlich weitergegeben
1489 Vasovagale Reaktion bei der Spinalanästhesie
1488 Beatmungsschläuche falsch angesteckt
1487 Personal kann Level 1 nicht bedienen
1486 Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet
1485 Unerkannter Sättigungsabfall auf der Intensivstation
1484 Verzögertes Eintreffen des Arztes bei Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum
1483 O2-Mangel im System der O2-Air-Zentralversorgung - fehlende routinemäßige Abkoppelung des Narkosegerätes vom O2-System
1482 Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum
1480 Patient mit nicht angenähter Thoraxdrainage
1479 Medikamentenänderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes läuft weiter)
1478 Grundkonfiguration des Monitors erh√∂ht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdruck√ľberwachung
1477 Kreislaufkollaps nach Piritamid-Kurzinfusion
1476 Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen
1475 Management einer schweren Sepsis
1474 Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite
1473 Falsche Dosierung bei rektaler Sedierung beim Kind
1472 Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtet
1470 Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe.
1469 Narkose am Dialysetag
1468 Tobramycin √úberdosierung
1467 Umstellung der Schutzkleidung
1466 Tubus disloziert bei Lagerugsmaßnahme
1465 Nicht arretierter Perfusor
1464 Arterielle Punktion mit falscher Kan√ľle
1463 Falscher Anschluß der PCA-Pumpe
1462 Selbstextubation während cranieller Compuertomographie
1461 Nicht aufger√ľstete Absaugsysteme im Krei√üsaal
1460 Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in Substitution
1459 Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm
1458 Nicht magnetresonanztaugliche Gasbombe(Gasflasche) am MRI tauglichen Transportbeatmungsgerät montiert
1457 Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage
1456 Verschiedene Spritzenbeschriftungen im OP und auf der Intensiv
1455 Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert
1454 Keine Zeit f√ľr die Einweisung neuer Ger√§te oder Testger√§te. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein k√∂nnen, aufgrund von Zeitmangel
1452 Zeitresourcen f√ľr¬īs Pflegepersonal werden eingespart, Sicherheitsgef√§hrdung f√ľr Patienenten nicht auszuschliessen.
1451 Neue Spritzenaufkleber - Verwechslung von Opiat uns Relaxans.
1450 Sedierung zur PEG-Anlage bei tracheotomiertem Patienten ohne S√§ttigungs√ľberwachung.
1449 Elektive Bauch-OP unter Metformin mit nachfolgender Lactatazidose
1448 Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim Säugling
1447 Notsectio im Kreißsaalbett, da Notsectiosaal nach elektiver Sectio (infektiös) noch nicht sauber
1446 Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegt
1445 Hypothermer Patient wird an Schleuse extubiert
1444 Umgang mit Katecholaminen am mehrlumigen ZVK
1443 Verbandswechsel bei Patient mit multiresistentem Keim ohne Schutzkleidung
1442 Kreislaufsituation bei septischem Patienten unterschätzt
1441 Fehlende Einweisung in H√§moflitration f√ľr √§rztliches Personal
1440 Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant
1439 Patient prämediziert ohne Überwachung im Flur
1438 Verkehrter Tubus in der Verpackung
1437 HME-Filter
1436 Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit Zugängen vom OP auf Intensivstation
1435 Awareness bei der Einleitung
1434 7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP.
1433 Notfallwagen - Monitor/Defi Kabelsalat
1432 Unkenntnis bei Medikamenteneingabe ins PDMS / ICM
1431 Patient mit Tbc-Verdacht ging √ľber AWR
1430 Schlecht aufgef√ľllte Material- und Infusionsschr√§nke f√ľhren zu Zeitverz√∂gerungen beim Notfall
1429 Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit
1428 Kabel des arteriellen Druckalarmsystems diskonnektiert
1427 Intraoperativer Sättigungsabfall und Hypokapnie bei Hysteroskopischer OP
1425 Hypoxierisiko nach Prämedikationsgabe
1424 Bei Arbeiten unter Zeitdruck platzt Glocke bei Cellsaverblut-Aufbereitung ab
1423 Gefahr der Verwechslung von Dopamin und Morphinhydrochlorid - gleichaussehende Etiketten
1420 Test 1 Emailfunktion
1419 Defekter Herzalarm
1418 Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe
1417 L√∂sung gefunden f√ľr das Anbringen von Absaugeinheiten
1416 Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem Deckel
1415 Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5
1414 Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben
1413 Unerwartet schwieriger Atemweg
1412 Durch Kommunikationsproblem kein Equipment f√ľr fiberoptische Intubation vorbereitet
1411 √Ąrztliche Anwesenheit im Dienst
1410 Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit
1409 Doppelverordnung ß-Blocker
1408 √Ąhnliche Medikamenten-Flaschen
1407 Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation
1406 Versehentliche Opiat√ľberdosierung durch Tablette mit doppelter Dosis
1405 Bettenmanagement f√ľr elektive Eingriffe
1404 Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer
1403 Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben
1402 Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf f√ľr transplantierten Patienten
1401 √úberwachung eines peripheren Schmerzkatheters
1400 Schockraumdiagnostik
1399 Medikamenten√ľberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers
1398 Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten
1397 Neue Schlauchsysteme haben ein konstruktionsbedingte hohes Risiko f√ľr eine Diskonnektion die zum Ausfall der Beatmung f√ľhrt.
1396 Transfusion von inkompatiblem Blut aus Notfallkonserve.
1395 Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug
1394 Lange Wartezeiten in der Notaufnahme
1393 Opiat√ľberdosierung
1392 Medikamenten√ľberdosierung bei einem Fr√ľhgeborenen
1391 Patientenverwechslung
1390 Patient nicht n√ľchtern
1389 Fehldokumentation im Op-Programm
1388 Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe
1387 Versehentliche Infusion
1386 Fehlendes Patientenidentifikationsarmband
1383 Falsche Dosierungsangabe im Computersystem f√ľhrt zu falsch hohen Propofolsedierungsangaben.
1382 Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowelle nicht bekannt
1381 Gastroskopie in Lokalanästhesie
1380 Management eines schwierigen Atemweges
1379 Deaktivierter Sättigungsalarm auf Intensivstation
1378 Notrufmeldung aus OP geht an alle Oberärzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal
1377 √úberdosierung Enoxiparin bei dekompensierter Niereninsuffizienz
1376 Lagerungsschaden nach OP - fr√ľhzeitige Facharzt-Neuro-EMG-Untersuchung?
1375 Beinahe √ľbersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf
1374 Antibiose gegeben nach Hinweis "Patient hat Penicillinallergie"
1373 fehlende neurologische Befunderhebung bei eindeutiger Anamnese
1372 Zahnschaden nach Intubation
1371 Eingriff heute noch notwendig - 6-H-N√ľchternheit abwarten oder nicht
1370 Kontamination der Spinalnadel mit Desinfektionsmittel
1369 OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur Prämedikation und zur Narkoseeinleitung
1368 An√§sthesist bereitet Arbeitsplatz f√ľr Einleitung vor - und vergisst Relaxans
1367 Postoperatives Delir - Vermeidung von Sedierung und Fixierung durch Hinzuziehen eines Angehörigen
1366 Keine Infusionsadel bei einer Sectio
1365 Reanimation bei Aspiration
1364 Verfahrensanweisungen f√ľr Kopflagerung wurde nicht befolgt
1363 fehlende Perforationsöffnungen bei PDK
1362 Patientenkomfort beim Legen eines proximalen ventralen Ischiadikus-Katheters
1361 Ultraschallgesteuerte Punktion nur mit sterilem Handschuh f√ľr den Ultraschallkopf
1360 "Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr
1359 Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich
1358 Wendeltubus bei laufendem Heparinperfusor
1357 H√§matothorax nach Reanimation f√ľhrt zu Kreislaufinsuffizienz
1356 Blutkoagel f√ľhrt zu Ventilationsproblemen nach Zahn-OP bei Kleinkind
1355 Schwierige Intubation bei auffälliger Anatomie auf der Intensivstation
1354 Arterieller Katheter-Punktionsversuch in der Femoralarterie f√ľhrt zu gro√üem H√§matom
1353 Reanimationsalarm ausserhalb des Krankenhauses
1352 Anordnung von Metamizol bei Metamizolallergie
1351 Fehlende l√ľckenlose Monitor√ľberwachung bei √úbergabe
1350 Zu schnelle Magnesium-Applikation
1349 Nachblutung nach Operation im hinteren Rachenbereich
1348 Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese)
1347 Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv
1346 Seitenverwechslung im Bereich Anästhesie
1345 Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben
1344 Fehlermöglichkeiten bei intraabdomineller Messung
1343 Arterielle Fehllage eines Shaldonkatheters
1342 Fragliche Wachheit des Patienten bei Defibrillation
1341 "Infusions"-Zusatz nicht sofort beschriftet
1340 Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern
1339 Difficult-Airway-Wagen bei schwieriger Intubation in OP-Schleuse eingeschlossen
1338 Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio
1337 Anregung: Regelmäßiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der Kinderanästhesie
1336 Schmerzpatient f√ľr Akutschmerzdienst trotz umfangreichen √úbergabekonzepts fast √ľbersehen
1335 Keine Arzt-zu-Arzt-√úbergabe auf der √úberwachungsstation / Tachykardie wird verkannt
1334 ASS-Einnahme bei √úberpr√ľfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalan√§sthesie erkannt
1333 Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum
1332 Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung
1331 ZAS nach Reanimation
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1328 Kreislaufinstabilit√§t nach intraoperativem Einf√ľhren einer dicken Magensonde
1327 Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler Stabiltät und voller Mobilität
1326 Paravenöse Applikation von Propofol
1325 Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg"
1324 Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen
1323 KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation
1322 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1320 Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen
1319 Frischgasflow fällt während der Einleitung aus
1318 Trachealkan√ľle nicht MRT geeignet
1317 Phenytoin läuft para
1316 Intraarterielle Applikation von Medikamenten
1315 Notfallkoffer ohne funktionierendes Laryngoskop
1314 Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe f√ľr Naropin √ľber PDK
1313 Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung
1311 Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse
1310 Spinalanästhesie unter niedermolekularer Heparinisierung
1309 intraabdominelle Blutung nach CPR
1308 Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP
1307 Larygoskopgriff gebrochen
1306 Verlängerte Wirkdauer von Mivacurium nach Einmalgabe
1305 Überplanung der Intensivkapazitäten
1304 Sturz eines Patienten beim Umbetten vom OP Tisch
1303 Blutung √ľber liegende Venenverweilkan√ľle
1302 Verfälschte invasive Blutdruckmessung bei einem Patienten
1301 Thrombosierter Dialysekatheter
1300 Armbänder zur Patienten-Identifikation können vom Patienten selbst entfernt und wieder angebracht werden
1299 Identifikationarmband sitzt zu fest
1298 Falsche Narkoseart auf Operationsplan
1297 Transportmonitor fällt während Transport aus
1296 Intravenöse Regionalanästhesie
1295 Patiententransport
1292 Fehlende Kleidung f√ľr Personal auf Intensivstation
1291 Reanimation intraoperativ
1290 Aspirationsgefahr bei einer Notfallgastroskopie
1289 Angriff auf Pflegepersonal
1288 Fremdkörper bei Herstellung einer Infusion (Auflösen eines Arzneimittels)
1287 Routinefragen beim Einschleusen der Patienten
1286 Schraube verwechselt
1285 Leck am Atemsystem durch Beatmungsfilter
1284 Kommunikationsproblem beim Herzalarm
1283 Patient ohne Untersuchung durch einen Arzt auf Normalstation
1282 Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention
1281 Flur wegen Betten erschwert begehbar
1280 Periphere Venenverweilkan√ľle in Vena jugularis externa
1279 Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie
1278 Hygienefehler
1277 Infusionsverwechslung
1276 Epidurales Hämatom nach Periduralkatheter-Anlage
1275 Mangelhaftes Schockraummanagement durch unge√ľbte Pflegekr√§fte.
1274 Defekter Respirator bei Narkose
1273 Kreuzblut beim Polytrauma
1272 Rechtzeitige Kenntnis von OP-Planungs-relevanten blutgruppenserologischen Ergebnissen.
1270 Routineextubation auf der Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit
1269 Fehlendes Feedback f√ľhrt zu Demotivation
1268 Herabst√ľrzender Gegenstand
1267 Instabilen Patienten zum Ausschleusen vom Monitoring genommen
1266 Beinahe Intoxikation mit Lokalanästhetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung
1265 Medikamentenverwechslung
1264 hohe Verwechslungsgefahr von Desinfektionsmitteln
1263 Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum
1262 Defi-Gerätedefekt während Reanimation
1261 OP-Verlängerung wegen Funktionsstörung vom C-Bogen
1260 Trachealverletzung nach Umintubation mit Tubuswechselstab
1259 Enteraler Ern√§hrungsbeginn √ľber nasal gelegte Entlastungssonde bei vorhandener jejunaler Ern√§hrungssonde
1258 Kommunikationsdefizit Anästhesie - Chirurgie
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung
1255 Verwechslung Cis-Atracurium mit Mivacurium
1254 Entwicklung eines Conus-Cauda Syndroms auf Basis einer abakteriellen,durch die Lokalan√§sthetika-Toxizit√§t hervorgerufenen Entz√ľndung- Arachnoiditis nach PDA
1253 Sturz aus Bett und Selbstextubation
1251 Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-Hähne
1250 Arzneimittelverwechslung Volulyte 6% - HYPER-HAES (NaCl 7,2%) beim Neugeborenen
1249 Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt
1248 Zyanose bei Einschwemmung von blauem Farbstoff
1247 Seitenverwechslung
1246 Verwechslung Timox mit Timonil
1245 Medikamenten√ľberdosierung bei antiarrhythmischer Therapie
1244 Notfall Verlegung per Hubschrauber
1243 Notwendigkeit richtiger Angaben des Patienten zur Anamnese - Drogenabusus bei jugendlichem Patienten.
1242 Wartezeit auf Blutkonserven bei dringlichen OP`s
1241 Infusions-/Perfusorleitung abgeknickt
1240 Falsche Operation in das OP-Planungsprogramm eingetragen
1239 Keine Bettgitter f√ľr Transporte auf die Intensivstationen
1238 Perioperatives Beatmungsproblem
1237 Allergie auf Prämedikationsbogen nicht angegeben
1236 Verdacht einer Medikamentenverwechslung: Protamin - Heparin
1235 fehlende Kommunikationsschleife bei Medikamentenanordnungen im OP
1234 Maligne Hyperthermie vergessen
1233 Verzögerte Reaktion auf Vigilanzverschlechterung
1232 Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht
1231 Herz-Lungen-Maschine bleibt im Betrieb plötzlich stehen.
1230 Akzidentelle Hypothermie unter kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltration (CVVHDF) auf der Intensivstation
1229 Medikamentenverwechslung wegen schlechter Sicherheitskonzeption von Perfusoren
1228 Neuetikettierung Diclofenac-Zäpfchen
1227 Allergie nicht auf allen Krankenbl√§tter vermerkt und dadurch beinahe √ľbersehen
1226 Medikamentenkontrolle vor Gabe
1225 Fehlende Kapnometrie bei Verlegung
1224 Durchf√ľhrung einer Gegenkontrolle
1223 Arterielle Lage mehrerer Venenverweilkan√ľlen
1222 Fehlendes Patientenbett nach Operation
1221 Unbemerkte Hypoxie des Pat√ģenten durch fehlendes Monitoring/Aufmerksamkeit
1220 Zu fr√ľhe Zur√ľckverlegung eines Patienten von IMC auf Station
1219 Verwechslung von Morphin- und Fentanylschachteln
1218 Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig
1217 Kondenswasser im Schlauchsystem
1216 Befunde bei falschem Patienten in die Krankenakte eingeordnet
1214 Verzicht auf Arterielle Blutdruck-Messung unter Nitro-Perfusor.
1213 Verwechslung Adressaufkleber in der Patientenakte
1211 Anamneseerhebung
1210 Geräteinweisungen
1209 Durchleuchtung unbeabsichtigt ausgelöst
1208 Unbeabsichtigte chemische Reaktion zweier Desinfektionsmittel
1207 Verschwundenes Equipment
1206 Hb-Abfall nach Extremitäten-OP
1205 Antibiotikaanordnung nicht durchgef√ľhrt
1204 Sturz aus dem Bett
1203 Prilocain und Schwangerschaft
1202 Arterielle Fehlpunktion, statt ven√∂s, wegen Verwendung eines R√ľckschlagventiles erst verz√∂gert erkannt
1201 Neue, störanfällige Wasserfallen
1200 Beinahe Patienten-Schädigung wegen Dokumentationsfehler
1199 Kan√ľlendefekt
1198 Beschriftung von Glucose und NaCl 0,9%
1197 Verwechslungsgefahr durch Ablösen von Klebeetiketten
1196 Kommunikationsproblem bei Medikamentenanordnung
1195 Gleiches Aussehen und gleiche Art der Etikette von Aqua und NaCl 0,9% Ampullen
1194 Redondrainage reisst beim Ziehen ab
1193 Schmerzmittel verwechselt
1192 Etiketten f√ľr Spritzen halten nicht
1191 Röntgenbefunde
1190 Hygieneregeln werden oft mißachtet
1189 Seitenangaben von Röntgenbild vertauscht
1188 fehlerhafte Marcumartherapie
1187 Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal
1186 Verwechslung von Hyperhäs mit Voluven
1185 Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle
1184 Verständigung Intensiv-Hintergrund bei kritischem Patienten fehlgeschlagen
1183 Falsche Verabreichung von Antibiose
1182 Doppelkammermanschette bei IV-Regionalanästhesie
1181 Hygieneeinhaltung
1180 Verwechselungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben "C"
1179 Katecholamingabe auf periphere Station
1178 Respirator im Standby
1177 Kompressionsstr√ľmpfe
1176 Fehlendes Teil im Instrumentensieb
1174 Intubationsnarkose bei Risikopatient
1171 Aufnahmen auf die Intensivstation √ľber den Eingriffsraum
1170 Medikament nicht auffindbar
1169 Heparin
1168 Transport eines Intensivpatienten
1167 Monitorfehlableitung
1166 Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.
1165 Explosionsgefahr durch defekten Sauerstofftank
1164 Infusionen verwechselt
1163 Ausscheidungsbeobachtung verpasst
1162 Unberechtigter Zugang √ľber Au√üenfahrstuhl auf Station
1161 Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines
1160 Fragliche Awareness unter TIVA-Narkose
1159 Rollen vom OP Tisch
1158 Isolationspatient im Raucherbereich
1157 Vorschreibung von Gentamicin in der elektronischen Patientenakte
1156 Medikament der oralen Zubereitung intravenös gespritzt
1155 MRSA-Befund versehentlich auf Befund vermerkt
1154 OP unter therapeutischer Antikoagulation
1153 Medikamentenverwechslung Antibiotika und Sedierung
1152 Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen
1151 Infusionsbesteck rutscht aus Gummistopfen einer Antibiotikaflasche
1150 Unzureichende Spinalanästhesie mit nachfolgender Allgemeinnarkose und Sättigungsabfall
1149 Neurologische Ausfallserscheinung direkt nach Spinalanästhesie
1148 Eine Pflegekraft mit zu vielen Patienten allein im Dienst.
1147 kritische Hypotonie durch geschlossenen 3-Wege-Hahn an Katecholaminleitung
1146 Patientendaten auf dem OP-Plan nicht korrekt
1145 Augenschmerzen nach OP
1144 Hinwegsetzen √ľber hausweit g√ľltige Vorgehensweisen
1143 Kopf des Patienten fällt durch Manipulation aus der Kopfschale bei beach chair Lagerung
1141 Loch im Beatmungsschlauch
1140 Untersuchungsbefund in falscher Akte eingeordnet
1138 Cuffdruck Manometer - Dekonnektion mit Aspirationsgefahr
1137 Erhöhter Kaliumwert erst verzögert wahrgenommen
1136 Ringer-Sp√ľll√∂sung mit Ampuwa verwechselt
1135 Antibiotikum am falschen Patienten angehängt
1134 Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin
1133 Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten
1132 Medikamenten√ľberdosierung: Tobramycin
1130 Neu eigef√ľhrt: Farbcodierte Spritzenmedikamente
1129 Aufnahmestandard geplante Aufnahme wird nicht eingehalten
1127 Ein Aufkleber f√ľr 2 verschiedene Patienten benutzt
1126 Hygiene: Ein Bohrer wurde nicht gereinigt
1125 Perfusoren weisen viele Defekte und Fehlalarme auf
1124 Postreanimationsphase ohne 12-Kanal-EKG
1122 Absturz mehrere Perfusorpumpen während eines Transportes
1121 Verwechslung von Patienten bei der Aufnahme
1120 Zu fr√ľhe Patientenverlegung von Intensivstation auf Normalstation
1119 Falsche Seite wird operiert
1118 Beinahe Medikamenten-Verwechslung von Natriumchlorid mit Calciumgluconat
1117 postpartaler Hb-Abfall erst spät erkannt
1116 Kontamination von Venenverweilkan√ľlen durch zu weiche Mandrins
1115 Hygienemangel bei manueller Aufbereitung eines Bronchoskops
1114 Patient erhält Musekelrelaxans anstatt Schmerzmittel in der Einleitung vor OP
1113 Gefährliche Medikamentenbeschaffung
1112 Medikamentenschachteln sehen sich zum Verwechseln ähnlich
1111 Mangelhafte Beschriftung der Medikamentenschachtel
1110 Fehlendes Monitoring bei lebensgefährlich erkranktem Patienten
1109 Neue,gleichfarbige Kennzeichenaufkleber f√ľr Sufentanil und Remifentanil
1108 Schmerzpumpe an Arterienkan√ľle angeschlossen
1107 Einseitige Intubation
1106 Epiduralkatheter bei therapeutischer Antikoagulation
1105 Perfusor fällt vom Bett
1104 Thromboseprophylaxe erst auf Nachfrage des Patienten
1102 Heftige lokale Reaktion auf Kontrastmittelapplikation bei bekannter Kontrastmittelallergie
1101 Hilferuf bei Atemwegsproblemen
1100 Schwierige Kommunikation im Notfall
1099 Motorische Schwäche nach einer Operation
1098 OP Tischverwechslung
1097 Unvorbereitete Patienten f√ľr Interventionen am gleichen Tag
1096 Unklare Indikation zur OP...
1095 Akuter Personalmangel
1093 Verletzungsgefahr durch OP Equipement
1092 Patient mit Zustand nach Myokardinfarkt. Bei Narkoseeinleitung kreislaufinstabil
1091 Fehlerhafte Vorbereitung Schnellinfusionssystem
1090 Alarmierung funktioniert wieder nicht bei Notfall im OP
1089 Pneumothorax nach ZVK-Anlage
1087 Gleiches Aussehen von Medikamentenschachteln
1086 Notfall im Operationssaal
1085 Ungen√ľgend fixierter Zentraler Venenkatheter
1082 Zu tief liegende intragastrale Temperatursonde
1081 Verwechslung von Medikamenten zur Spinalanästhesie
1080 "Can¬īt ventilate" durch Torquierung des Beatmungsbeutels
1079 Versehentliche Medikamentengabe √úberdosierung) auf einer Intensivstation
1078 Dokumentation fehlerhaft: Kaliumbypass
1067 Falsche Notrufnummer und Probleme bei Alarmierung
1066 Mangelndes Aktenstudium f√ľhrt zu fehlender Patienteninfo
1065 Verwechslung der Sp√ľll√∂sungen zur Wundsp√ľlung
1064 Operationsverwechslung da falsche Einbestellakte benutzt wurde
1063 Mit korrekt beschrifteten Röhrchen beim falschen Patienten Blut abgenommen
1062 Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt
1061 Sturzgefahr durch Feuert√ľrenpr√ľfung
1060 Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereich
1059 Plötzliches Kammerflimmern beim Umlagern und fehlende Defipads
1058 Asystolie nach Intubation
1057 Noradrenalin in freilaufender Infusion
1056 Traumatischer Trachealkan√ľlenwechsel
1055 Hygienestandards
1054 Informationsfluss
1053 Stauung nach Legen eines i.V. Zugangs vergessen...
1052 Fraglich Vermeidbare Umintubation
1051 Namenloses EKG kann keinem Patienten zugeordnet werden
1050 Undichte TIVA-Sets
1049 beinahe Sturz vom OP-Tisch
1048 Unerklärliche Hypoglykämie auf der Intensivstation
1047 Unzureichende √úberwachung eines Patienten wegen Arbeits√ľberlastung
1046 Fehler beim Kopieren von Befunden in COPRA
1045 Medikamentenverwechslung durch Kommunikationsproblem
1044 Beinaheverwechslung Suxamethoniumchlorid und Mepivacain
1042 Unnötig lange Narkose eines Patienten durch Verzögerung im OP-Ablauf
1041 Herzalarm... und keiner kommt!
1040 Bettenmanagement
1039 Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst f√ľhren zu √úberm√ľdung
1038 Patientenverwechslung aufgrund von falschem Bett
1037 Fehlende Röntgenkontrolle nach Legen eines zentralen Venenkatheters.
1036 Fehlender Zugang bei Reanimation
1035 Falsche Medikamentengabe auf einer Intensivstation mit Blutdruckreaktion
1034 Verwechslung von Blutr√∂hrchen f√ľhrt zu wiederholten falschen Laborwerten
1033 Neutropenie unter Methotrexat-Therapie bei Niereninsuffizienz
1031 Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt
1030 Notfall w√§hrend Routineprogramm f√ľhrt zu personellen Engp√§ssen
1029 Patientenkleber mit falscher Zimmernummer auf der Medikamentenschachtel
1028 geklemmte B√ľlaudrainage nach Spannungspneumothorax
1027 Nach KM- Applikation √ľber Filter--> pl√∂tzlich Blutaustritt aus 2 Filterbruchstellen
1026 Blutabnahme f√ľr eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes R√∂hrchen
1025 Kurzzeitiger Atemstillstand nach Remifentanil Bolus
1024 Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz √ľbersehen
1023 Verwechslung Diazepam und Oxazepam vom gleichen Hersteller
1022 Reserve-Sauerstoffflasche im Fahrzeug
1021 Unzureichende OP-Vorbereitung
1020 Sehr √§hnliche Medikamentennamen bei Antibiotikapr√§paraten mit verschiedenen Wirkstoffen f√ľhren zu Verwechslungsgefahr
1019 handtellergrosse Verbrennung durch Diathermie
1018 Beinahe-Durchf√ľhrung einer Spinalan√§sthesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-Gabe
1017 Beatmungsproblem während Patiententransport mit Luftfahrzeug
1016 unzureichende präoperative Vorbereitung
1015 Kompartmentsyndrom durch Lagerung
1014 Inkomplettes Ersetzen eines kombinierten Hausmedikamentes durch Krankenhausmedikament f√ľhrt zu Patientenbeeintr√§chtigung
1013 i.v. Applikation in laufende Medikation via Perfusor
1008 Aufnahmeproblem f√ľr kritisch krankes Kind
1007 Beatmungsgerät bei Reanimation nicht eingeschaltet
1006 Beatmungsproblem bei leerer Sauerstoffflasche
1005 zunehmende Verwirrung durch vermehrten Einsatz von Generika
1004 falsch zusammengebautes Beatmungsventil am Transportrespirator
1003 drohende Dosisverwechslung bei Esmolol
1001 Status als Zeuge Jehovas vor OP nicht bekannt
1000 Spät erkannter Pneumothorax nach Portanlage in Lokalanästhesie
999 Fehlerhafte PCA Pumpe verabreicht trotz Anforderung keine Piritramid-Boli
998 TIVA
996 Hämodynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines.
995 Fehlfunktion von PCEA-Pumpe bei EDK im Kreissaal
994 Metamizol -Kurzinfusion postoperativ bei angegebener Metamizol Allergie
993 Reanimation mittels Reanimationsdevice
992 falsch zusammengebautes Infusionssystem bei PCA
991 Arterielle Verabreichung eines Volumenexpanders
990 Sevofluran Ausfall
989 Cuff-Line angenäht
988 postoperative Apnoe beim Transport eines Kindes in den Aufwachraum
987 Unerkannte Allergie f√ľhrt zu Kreislaufinstabilit√§t
986 Durchtrennung der Cuffleitung bei Intensivpatient
985 Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v.
984 Fremd- statt Eigenblut
983 Einleitung √ľber arteriell liegenden Venflon
982 unbeabsichtigter Katecholaminbolus
981 Beinahe Patientenverwechslung
980 Perfusoren ohne Akkubetrieb
979 √Ąhnlichkeit von Infusionsbeuteln
978 Sättigungsabfall, weil Ton am Monitor nicht eingeschaltet
977 R√ľckfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des Patienten
976 Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin √ľber Perfusor
975 Voralarmeinstellung am Perfusor verändert
974 OP-Organisation
973 Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten
972 Versehentliche intraarterielle Narkoseeinleitung bei Kleinkind
971 Sättigungsabfall bei Kind im Aufwachraum bei liegender Larynxmaske
970 Akzidentielle Extubation in Bauchlage
969 Vor√ľbergehender Atemstillstand bei Dipidolor-Bolusgabe
968 Tubusdislokation kurz vor Ausleitung
967 Beinahe-Medikamentenverwechslung Rocuronium - Heparin
966 Frustrane Versuche einer ZVK-Anlage
965 Unbemerkte Fehlintubation auf einer Intensivstation
964 B√ľlaudrainage am Thorax fixiert, jedoch nicht mehr in korrekter Lage.
963 OP-Freigabe f√ľr Elektiveingriff trotz Infekt
962 fehlende Blutgruppenbestimmung bei einem Intensivpatienten
961 Fehlende ICP-Messung bei Transport
960 Keine einheitliche Struktur in Anästhesiewägen
959 Verschluss eines Cuffes mit einem roten Verschlusskonus
958 Patientenverwechslung bei Kreuzblutabnahme
957 Medikamentenanordnung bei einem falschen Patienten √ľber Patientendatenmanagementsystem (PDMS)
956 Respriatorische Insuffizienz nach Extubation im AWZ wegen Opioid√ľberhang
955 Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei Patienten√ľbernahme
954 Fehlende Befeuchtung des Beatmungssystems eines intubierten Patienten unter CPAP
953 ICP-Messung im OP nicht möglich
952 Beinahe Injektion von Desinfektionsmittel
951 Beinahe √úberdosierung bei laufendem Kaliumperfusor
950 Technischer Defekt an optischen Laryngoskop
949 Schmerzinfusion von Patienten manipuliert
948 Akzidentelle Verstellung des Beatmungsgeräts
947 Gefahren des Nachf√ľllens von Einzelampullen (hier: Droperidol im Fach von Etilefrin)
946 beinahe Medikamentenverwechslung Fentanyl - Theophyllin
945 Suspekte Astrupwerte
944 versuchte PCA-Umprogrammierung durch Patienten
943 Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert
942 falsches Lösungsmittel
941 Patient rutscht vom Operationstisch
940 beinahe Verabreichung einer falschen Blutkonserve
939 Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest
938 Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP
937 Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem Stentimplantat
936 Falsches Monitorkabel f√ľhrt zu fehlerhafter EKG-Ableitung
935 Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel
934 Extubation bei Umlagerung
933 Gegensprechanlage nicht in allen Operationssälen hörbar
932 Fehlender an√§sthesiologischer Stand- by f√ľr kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten
931 PCA Pumpe wurde statt mit 4 Amp. (60 mg ) Piritramid mit 4 Amp. (o,4 mg ) Fentanyl bef√ľllt
930 Medikation
929 Beinahe Nervenblockade auf der falschen Seite
928 Transportbeatmungsger√§t wurde ohne entsprechendes Expirationsventil aufger√ľstet und an den Patienten geh√§ngt
926 fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion
925 hohe Dosis Kalium frei laufend √ľber peripheren Venenzugang ...
924 Unklare Kommunikation zur Aufnahme eines akut kranken Neugeborenen von externem Krankenhaus
923 Status epilepticus erst verzögert erkannt
922 Intraoperative Hypovolämie bei einem Low-birthweight-infant.
921 Falsches Antibiotika verabreicht
920 Fehlende Information √ľber Infektionsstatus bei Verlegung eines Patienten auf ICU
919 intensivmedizinische √úberwachung kritisch kranker Patienten
918 Zeit und Personalmangel durch Ausfall der Kleinf√∂rderanlage f√ľr Bluttransporte etc
917 Perfusor mit falscher Medikamentenbelegung f√ľhrt zu Hypoglyk√§mie
916 Fehlende Medikamente bei Intensivtransport
915 Endotracheale Fehllage einer Magensonde
914 Fr√ľhzeitig im Voraus Hilfe geholt bei S√§ugling mit sehr schwierigem Atemweg
913 Einlage einer Ern√§hrungssonde mit durchspie√üendem F√ľhrungsdraht verletzt Tubuscuff
912 ZVK-Schenkel ohne Infusion bei Verlegung - M√∂gliche Ursache f√ľr Luftembolie?
911 Probleme beim Umf√ľllen von Erythropoetin Fertigspritzen
910 Akustischer Feueralarm nicht als solcher identifiziert
900 Operationen in OP-Bereichen außerhalb der Betriebszeit
898 Medikamentenverwechslung Metamizol - Paracetmol derselben Herstellerfirma
897 Luftinjektion in Schmerzkatheter PCA-Pumpe
896 Postoperatave Ateminssufizienz auf Station
895 Verzögerte Versorgung bei Notfall im Bereitschaftsdienst
894 Sturz beim Umlagern postoperativ
893 Unzureichende präoperative Diagnostik
892 Beinahefehler durch Etikettenähnlichkeit
891 Ünnötige ITN
890 Medikamentenverwechslung
889 Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues Bett
888 Stationsmanagement präoperativer Patienten
872 Kondenswasser im Beatmungsger√§t f√ľhrt zu Problemen am Undichtigkeitstest
867 Hygienemängel bei Umgang mit Wäsche
866 Verwechslungsgefahr: fl√ľssige Arzneimittelmischungen aus klinikinterner Apotheke f√ľr Kreissall sind alle gleichaussehend: braunes Fl√§schchen mit rotem Deckel
864 Mehrfache √úberdosierung von Levomethadon
863 Gleich aussehende Medikamentenpackungen f√ľr unterschiedliche Medikamente eines Arzneimittelherstellers
861 Warnung vor Verwechselbarkeit unterschiedlicher Infusionen
860 Überdosierung von Anästhetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den Anästhesisten
859 Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung
858 Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht)
857 Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B
856 Vermeintliche intraoperative Kreislaufinstabilität durch Auflagerung auf Blutdruckmessung
855 Infusionssystem ohne R√ľckschlagventil bei Notsectio
854 Kammerflimmern nach i.v.-Gabe von Toluidinblau
852 Bauchaortenaneurysma (BAA) als V.a. Appendizitis aufgelegt
851 Fehlen des Regulators f√ľr Anschluss der Beutelbeatmung am NO-Ger√§t erst bei Notfallappikation bemerkt
850 Opioid√ľberdosierung bei Fr√ľhgeborenem wegen unvollst√§ndiger Dosierungsangabe
849 Unbeabsichtitge Betätigung der OP-Tischverstellung
837 Medikamentenverwechslung Sobelin / Cyklokapron / Ketanest
836 Nicht entfernter Beissblock
835 Vergessener Beisskeil postoperativ
833 Verbrennung durch selbstklebende,neutrale Elektrode.
832 unzureichende präoperative Diagnostik
831 Auffällige Gerinnungsanamnese bei Prämedikation einer akuten Appendizitis
830 Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten
828 Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der Dialysebehandlung
827 Medikamenten√ľberdosierung
826 Katecholaminbolus
825 akzidentelle Remifentanil √úberdosierung
824 Intensivpatient im Aufwachraum
823 Pneumothorax erst verzögert diagnostiziert
821 fehlerhafte Katecholaminperfusorbeschriftung
820 Rutschige Fußböden - Verletzungsgefahr
818 Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt
817 Beatmungsproblem durch nicht angepasste Alarmgrenzen
816 falsche Medikamentenanordnung/-gabe
813 Beatmung von extrem kleinen Fr√ľhgeborenen
812 irrt√ľmliche Vollheparinisierung w√§hrend HerzOP
811 Zahnschädigung bei schlechtem Zahnstatus
810 Kompartmentsyndrom bei langer OP Dauer
809 Notfallverlegung eines kritischen Patienten auf eine Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit
808 DK-Anlage als Vorbereitung f√ľr eine OP gescheitert
807 Fehlende Dosisangabe auf Prämedikationsbogen
794 Beatmungsschlauchverbindung
793 Kapnometrie-Kalibrierung
792 Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC
791 mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial
790 Verletzungsgefahr durch Glasinfusionsflaschen
789 Unbemerkte Hypoglykämie durch mangelnde Personalkapazität
788 Verdrehter Beatmungsbeutel erschwert manuelle Beatmung
787 Verwechslung Adrenalin-Verd√ľnnung
786 Einsatztaktik von Fahrzeugen durch die Rettungsleitstelle
785 Verzögerte Blutzuckermessung bei Patient mit V.a. Apoplex
784 Postoperative Schmerztherapie
782 Geplantes An√§sthesieverfahren nicht durchgef√ľhrt
781 Ger√§tefehler w√§hrend Intensivverlegung, √ľberalterte Ausr√ľstung
780 arterielle Fehllage eines Cava-Katheters mit arterieller Injektion von Medikamenten
778 Fehlbedienung Spritzenpumpe im TCI Modus
773 Falsche PICCO-Konfiguration f√ľhrt zu fehlerhafter Behandlung
772 OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA
757 unvollständige Alarmierung durch instabile Funkanlage
756 Informationsbereitstellung im Team
755 Sufenta mal 60
754 Dauerkatheterfehllage
753 Zwei gleichaussehende Medikamente mit jedoch völlig verschiedener Wirkung.
752 Endoprothetik - Anreichen von falschem Material
751 Pleurapunktion der falschen Seite
750 Versorgungsampel im OP
749 Rea-Einheit bei Neugeborenen-Erstversorgung nicht am Platz. Nach Beibringen derselben technischer Defekt.
748 Störungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von Abläufen
746 Medikamentendosierung Anästhesie
732 Patient der sehr ruhig ist, geht im √ľberh√∂htem Arbeitsaufwand unter
731 Falsches Equipment angereicht
730 hohe Arbeitsbelastung
729 Defekte Bremsen beim Intensivbett
728 Versehentliche Monitor-Abschaltung während Narkose/OP
727 Messfehler f√ľr H√§moglobin im AWR
726 Re-OP bei Luxation einer Endoprothese
725 Falsche Verd√ľnnung bei Morphin
723 Unzureichende Therapie eines PAtienten mit ACS
721 altes EKG Gerät birgt hohe Gefahr
720 Medikamentenverwechslung Alupent - Arterenol
719 Nichtverf√ľgbarkeit von Spezialprothese erst w√§hrend der OP aufgefallen
709 Kommunikationsproblem bei unklaren Ansagen zum Anästhesiebeginn
708 abgeklemmte Thoraxdrainagen während der maschinellen Beatmung
707 Kreislaufstillstand durch Verwechslung von NaCl mit Kaliumchlorid
706 Unerkanntes Beatmungsproblem bei Transport ohne ausreichendes Monitoring
705 Postoperativer Transport von Säugling nach langdauernder Operation
703 Verborgene CAPD-Katheterklemme unter Verband f√ľhrt zu kritischer Situation
702 Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-Streifen
701 Total gleiche Verpackung Diazepam - Oxazepam
700 TRIS-Puffer bei Neugeborenem periphervenös verabreicht
699 Hypoxie bei unmöglicher Intubation während Narkoseeinleitung
698 Versehentliche Transfusion einer √ľberalterten Blutkonserve aus dem K√ľhlschrank
697 Versehentliche √úberdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock
696 √úberdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler
695 Kabelverwechslung bei PDA- und Cava-Katheter
694 Missverständnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat
693 Gefahr, Sondenernährung bei Neugeborenen an ZVK/PVK zu hängen
692 V.a. Insult, TIA (bei Selbstmordversuch)
691 Infektionsrisiko durch fehlerhafte Bautechnik
690 Verwechslung von Desinfektionsmittel und Einreibung
689 Fehlender MRSA-Hinweis der vorbehandelnden Fachdisziplin bei Verlegung
688 Fehlender Stopfen auf 3-Wege-Hahn
687 Einf√ľhren neuer Baucht√ľcher
685 NA-Zimmert√ľr (Transponderschloss) von innen nicht zu √∂ffnen
684 V.a. Aspiration bei Patient mit Larynxmaske
683 Fehlfunktion Bone Injection Gun
682 Röntgenbefunde ausdrucken
681 Infusionsverwechslungsgefahr
680 Caudalan√§sthesie mit unerw√ľnschten Sensibilit√§tsst√∂rungen
679 Pneumothorax nach Anlage Plexusanästhesie
677
675 Akzidentelle intravenöse Lokalanästhetikagabe bei Armplexusanästhesie
674 Antibiose im Verlegungsbericht vergessen
673 Nicht indizierte Bluttransfusion
672 Polytraumaversorgung
671 Verwechslung von Neostigmin und Naloxon durch ähnliche Verpackung
670 Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen
669 Sturz bei Umlagerung nach CCT
668 Unkenntnis √ľber Funktion, Anwendung und Handhabung einer Wechseldruckmatraze
667 Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem Arbeitsaufkommen
666 Inkonstante F√∂rderrate von Katecholaminen bei nicht korrekt entl√ľfteter Perfusorspritze
665 Medikamentenverwechslung (Antibiotika mit ähnlich klingendem Namen)
663 Unvollständiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW
662 Steigendes CO2 bei Beatmung mit Transportbeatmungsgerät
661 Erhöhtes inspiratorisches CO2 bei nur teilweise verfärbtem Atemkalk
660 Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL
659 APL Ventil
658 Erschwerter Zugang zum MRT mit Patientenbett
657 gynäkologisches TUR-Syndrom
656 unn√∂tige Medikamentendoku f√ľhrt zu Un√ľbersichtlichkeit
655 Beinahe-Fehltransfusion
654 Unerkannter Gerätedefekt bei Beatmung zur Anästhesieeinleitung
653 Anlage einer Spinalanästhesie ohne venösen Zugang und ohne Pflegekraft
652 Falsche Werte f√ľr invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom
651 Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkan√ľlen
650 Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung
649 Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkan√ľlen
648 Zu häufige orale Kaliumgabe
647 Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP
646 √úberdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung
644 Röntgenbild falsch beschriftet - durch Team-Timeout aufgedeckt!
643 Zuwenig mobile Röntgengeräte
642 Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leer
641 Akzidentelle √úberdosierung von Morphin intrathekal
640 Falsches Implantat geöffnet
639 Röntgenkontrolle im Bett
638 √úbertragungsfehler im Kurvenblatt
637 Pneumothorax nach Entfernen der Thoraxdrainage
635 OP-Sieb nicht vollständig gepackt
634 Ursachendiskussion statt Problemlösung bei plötzlichem Blutdruckabfall
633 falscher Name auf Rezept
631 Verwechslung von Patienteneigentum
629 Medikamentenverwechslung
628 Patient beim Transfer im Bett beinahe aus Bett gefallen
627 Infusion verwechselt bei arterieller Druckmessung
625 Monitoralarme im AWR auf 2 Minuten AUS gestellt
624 Infusionsleitung nicht entl√ľftet
623 OP-Programmänderung ohne Information aller Beteiligten
622 Beinahe-Extremitätenverwechslung
621 Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen
620 Bild von Wand gest√ľrzt
619 Akzidentielle Extubation bei Umlagerung aus Bauchlage
618 Patientenverwechslung durch ungenaue Identifikation
617 Unvollständige Dokumenation von Vorerkrankungen auf dem Anästhesieprotokoll
616 Bremse bei Patientenbett nicht festgestellt
615 Medikamentenverwechslung Diuretika Kombinationspräparat und Einzelstoffpräparat
614 Fehlkommunikation erfordert Re-OP
613 Problem keine automatische T√ľr√∂ffnung
612 Neue Venenverweilkan√ľlen
611 Differenzierung neurologisch - neurochirugisch
609 Patienten √úbergabe OP zur IMC
608 Probleme beim Verlegen aus dem Aufwachraum auf Station / IMC
607 Patient erhält eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel
606 Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden
605 Analgesie bei Narkosef√ľhrung
604 Probleme der interdisziplinären Patientenversorgung auf einer Station
602 Verwechslung von Sufenta-Dosierung f√ľr PDK (mite und forte)
601 Abklemmen einer Thoraxdrainage f√ľhrt zu Spannungspneumothorax
599 Exsiccose bei dementem Patienten
598 Defekter Beatmungsbeutel
597 Beinahe-Medikamentenverwechslung Suprarenin - Pitressin
596 Probleme beim intraossären Zugang beim Säugling
595 Patientenverwechslung
594 Kalium-Überdosierung bei unterschiedlichen Kalium-Präparaten
593 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vor√ľbergehendem Pr√§paratewechsel
592 Personal-Stichverletzung durch Skalpell
591 unwirksames Händedesinfektionsmittel bei Noro-Virus-Epidemie