Ereignisbericht lesen

    



 Arztanordnung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKind mit reduziertem Allgemeinzustand.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Medikament wurde angesetzt, welches einem Kind in diesem Alter nicht verabreicht werden darf. Nach Ausf├╝hrung der Anordnung, hinterfragte die Pflegekraft die Anordnung noch bei einem anderen Arzt. Sofort wurden Ma├čnahmen eingeleitet, um dieses Medikament vor Wirkung wieder aus dem Patienten zu entfernen. ├ťberwachungsma├čnahmen wurden eingeleitet. Dieser Vorfall verlief ohne Folgen, dennoch waren es f├╝r den kleinen Patienten Strapazen die unn├Âtig sind, die Pflegekraft hatte ein erh├Âhtes Arbeitsaufkommen.Schlagwörter
P├Ądiatrie
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Nebenwirkungen
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Reaktion der Pflegekraft
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verwende Merkhilfen und schlage nach
Bei Unklarheiten über eine Anordnung ist es keine Schande, wenn man sich in Fachbüchern, Internet oder auch bei Kollegen und anderen Ärzten über das Medikament und dessen Wirkung etc informiert.

beitragender Faktor
Rollenverhalten und -verst├Ąndnis - (Team und soziale Faktoren)
Der Arzt macht eine Anordnung und die Pflege f├╝hrt sie aus. Das ist der normale Arbeitsalltag. Die ausf├╝hrende Person hat aber auch eine Eigenverantwortung bei der Ausf├╝hrung, d.h. wenn eine Anordnung getroffen wird, die dem Patienten schadet, hat ach die ausf├╝hrende Person eine Verantwortung dabei. Deshalb ist es wichtig, Kenntnis ├╝ber die Wirkung des betreffenden Medikamentes zu haben.

beitragender Faktor
F├╝hrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)
Gut ist hier das Management des Zwischenfalles. Hier wurde nach Verabreichung R├╝cksprache gehalten und bei Entdecken des Fehlers wurden sofort Gegenma├čnahmen eingeleitet.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.