| Ereignisbericht lesen |
|
 Akzidentielle Extubation in Bauchlage | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient zur Bandscheibenoperation in Knie-Ellenbogenlage | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird problemlos eingeleitet, dann auf einen anderen OP-Tisch auf den Bauch gelegt mit Hilfe von mehreren Pflegekräften, dabei ĂĽbernimmt eine Pflegekraft die Sicherung des Kopfes und des Tubus. Der Einleitungstisch wird hinausgefahren, dann wird der Patient ein StĂĽck nach kaudal gezogen, dabei versehentlich extubiert. Der Einleittisch wird rasch geholt, der Pat umgelagert und erneut intubiert, es kommt zu keinem Sättigungsabfall. Als Ursache fĂĽr die Extubation fand sich eine, am Kopfende des Tisches eingeklemmte und unter Zug gesetzte CO2-Messleitung. | Schlagwörter | ||
| intraoperativ akzidentelle Extubation Bauchlagerung Pat.-Umlagerung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasche Reaktion aller Beteiligten | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Atemschläuche und CO2-Leitung nicht auf freien Lauf geprüft | |||
| Eigener Ratschlag | genauerer Check!!!! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dass Umlagern eines Patienten ist eine komplexe Aufgabe, die viele Risiken birgt. Hier empfiehlt sich eine Checkliste zum Umlagern im Team durchzugehen, ggf. laut anzusagen: • Bremsen zu (Bett und OP-Tisch)? • Bei beatmeten Patienten: ist die Beatmung gesichert? • Alle Kabel und Katheter sicher? Drainagen frei? • Ist ausreichend Personal vorhanden? • Patienten im Bett wieder sichern (Gitter etc.), Kabel auf freien Lauf überprüfen | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂĽgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂĽtzen und sich koordinieren · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Team- UnterstĂĽtzung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |