Ereignisbericht lesen

    



 Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient intubiert und beatmet; kreislaufinstabil; Katecholamine laufen bereits in hoher Dosis
Wichtige BegleitumständeÃœbergabe von Pflegekraft mit wenig Intensiverfahrung. Vorangegangene Schicht wohl sehr stressig ohne Pause. Noch eine Pflegekraft in Ausbildung dabei.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientübernahme: Während Ãœbergabe gibt Pflegekraft an, sie habe bereits einen Perfusor mit Noradrenalin mit einer höheren Dosierung mit Leitung gerichtet ,da hohe Laufrate. Diese würde fertig gerichtet im Zimmer liegen. Beim Check fällt auf, dass kein „Überlappungs- Noradrenalinperfusor“ angehängt wurde. Es wird dann ein zweiter Noradrenalinperfusor mit Leitung gerichtet um einen sicheren Wechsel der Perfusoren gewährleisten zu können. Da sich nur noch ca 15ml in laufender Perfusorspritze befinden, wird der bereits gerichtete Noradrenalinperfusor eingespannt; die neue angepasste Laufrate eingegeben, mit ZVK des Patienten konnektiert und dann auf Start gedrückt. Nach kurzer Zeit zeigt sich ein RR-Abfall! Die Laufrate wurde mehrfach erhöht, doch RR sinkt weiterhin massiv ab! Info an Arzt der sich gerade beim Nachbarpatient befindet! Nach mehrfachem Kontrollieren auf Fehlerquellen (Leitung abgeknickt, falsche LR, …) wird klar, dass hier entweder kein Noradrenalin, oder nicht die korrekte mg-Anzahl im Perfusor sein kann. Parallel wird der Rest vom „alten, Perfusor“ mit noch höherer Laufrate erneut gestartet. Schocklage. Volumengabe RR steigt etwas .Währenddessen wird der neu gerichtete Perfusor eingespannt und gestartet! RR wenig später wieder im NormbereichSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Hyper- und Hypotonie
Beschriftung von Spritzen etc.
Informationsfluss
Koordination
Einarbeitung
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Anwesenheit des Arztes, Voraussichtigkeit der Pflegekraft (neuer Perfusor bereits gerichtet!)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Patient kreislaufinstabil durch falsch gerichteten Perfusor.
Auf Etikett stand richtige Menge.
Pflegekraft in nachfolgender Schicht vertraut auf korrekt gerichteten Perfusor
Eigener Ratschlag Neue Mitarbeiter während Einarbeitung besonders stationäre Standards erläutern Gespräch suchen auch mit Stationsleitung, 2 Perfusoren laufen lassen, bei hohen Laufraten oder instabilen Patienten. Mehrfach Überprüfen beim Richten des Perfusors (mg-Anzahl, Richtiges Medikament, Trägerlösung, Datum,…)