Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Eingabe Bilirubin-WertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bilirubinwert im Labor bestimmen lassen. Bei Bilirubinwert über der Phototherapiegrenze Phototherapie begonnen, bei der Verlaufkontrolle dann Bilirubinwert ungewöhnlich niedrig. Phototherapie nach erneuter niedriger Kontrolle wieder beendet. Bei Nachfrage im Labor, weil Ausgangswert zu hoch erschien: Sei ein Eingabefehler gewesen.Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Labor
Dokumentation
Ãœbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Bei Nachfrage Fehler entdeckt. Durch Kontrollmessung Phototherapie abgebrochen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kein Hinterfragen des Wertes durch Ärzte und Pflege.
Eigener Ratschlag Eingaben kontrollieren um Eingabefehler zu vermeiden. Bei seltsam erscheinenden Werten im Labor nachfragen oder erneut bestimmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Ein ungewöhnlich hoher Blutwert wurde nicht hinterfragt oder erneut überprüft.
Überprüfung der Laborwerte jedoch nach der ersten Kontrolle mit ungewöhnlich niederen Werten

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Der erste hohe Blutwert aus dem Labor wurde nicht hinterfragt, als der Kontrollwert jedoch weit unterhalb des letzten Wertes lag ,wurde eine erneute Laborkontrolle angeordnet.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Vom Labor wird ein falsch hoher Blutwert dokumentiert

beitragender Faktor
Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung)		 Falsch hohe Ergebnisse werden in die Patientenakte übertragen, daraufhin wird eine Therapie begonnen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.