| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / positives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | An unserer Intensivstation gibt es verschiedene Heparinampullen: 1000IE/ml und 5000IE/ml. Hier kam es zu einer Verwechslung der Ampullen. Dem Patienten wurde über viele Stunden die 5fache Dosierung verabreicht, dies wurde nach einer Gerinnungskontrolle bemerkt. Der Patient wurde nicht geschädigt. Nach Rücksprache mit der leitenden Stationspflegekraft wurde sofort beschlossen, keine 5000IE/ml Heparin Ampullen mehr zu bestellen. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Über- Unterdosierung Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
sofortige Bereitschaft aller Beteiligten zur Fehlersuche und -behebung | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||