Ereignisbericht lesen

    



 Akzidentelle Entfernung eines ZVKRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt postoperativ zur weiteren Behandlung an die ICU. Der Kreislauf ist mit einer Katecholaminunterst├╝tzung stabil.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Lagerungsmassnahmen ins ICU- Bett kommt es zur akzidentellen Entfernung des ZVK . Der Blutdruckabfall kann mit der sofortigen Verabreichung von Noradrenalin ├╝ber einen liegenden peripheren Zugang in Grenzen gehalten werden. Bei Inspektion des Katheters f├Ąllt auf, dass er nicht standardm├Ąssig fixiert wurde. Es erfolgt eine rasche Neuanlage des KathetersSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Zentralven├Âs
zentralven├Âs / peripherven├Âs
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Reaktion des Pflegepersonals, hinsichtlich der peripheren Gabe des Katecholamins.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Ein ZVK geh├Ârt immer streng nach der "Standard Operating Procedure" fixiert.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
An unserem Arbeitsplatz m├╝ssen oft mehrere Dinge fast gleichzeitig erledigt werden. Dazu kommen noch "St├Ârungen" durch nachfragen anderer Teammitglieder etc. Durch diese Vielzahl von Ablenkungen kann es passieren, da├č man eine t├Ątigkeit nicht korrekt zu Ende f├╝hrt. Deshalb empfiehlt sich bei Patientenauf-,oder -├╝bernahme ein genauer Check unter anderem auch aller Zug├Ąnge.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Dem Ratschlag des Melders ist nichts hinzuzuf├╝gen. SOP`s sollten eingehalten werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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