| Ereignisbericht lesen |
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 Akzidentelle Entfernung eines ZVK | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient kommt postoperativ zur weiteren Behandlung an die ICU. Der Kreislauf ist mit einer Katecholaminunterstützung stabil. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei Lagerungsmassnahmen ins ICU- Bett kommt es zur akzidentellen Entfernung des ZVK . Der Blutdruckabfall kann mit der sofortigen Verabreichung von Noradrenalin über einen liegenden peripheren Zugang in Grenzen gehalten werden. Bei Inspektion des Katheters fällt auf, dass er nicht standardmässig fixiert wurde. Es erfolgt eine rasche Neuanlage des Katheters | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Zentralvenös zentralvenös / periphervenös Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Reaktion des Pflegepersonals, hinsichtlich der peripheren Gabe des Katecholamins. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Ein ZVK gehört immer streng nach der "Standard Operating Procedure" fixiert. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
An unserem Arbeitsplatz müssen oft mehrere Dinge fast gleichzeitig erledigt werden. Dazu kommen noch "Störungen" durch nachfragen anderer Teammitglieder etc. Durch diese Vielzahl von Ablenkungen kann es passieren, daß man eine tätigkeit nicht korrekt zu Ende führt. Deshalb empfiehlt sich bei Patientenauf-,oder -übernahme ein genauer Check unter anderem auch aller Zugänge. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Dem Ratschlag des Melders ist nichts hinzuzufügen. SOP`s sollten eingehalten werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
