Ereignisbericht lesen |
Blutentnahmeröhrchen mit falschen Patientenetiketten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nicht übereinstimmen von Patient und Etikette auf der Zuweisung, sowie Etiketten auf den Blutentnahmeröhrchen. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus Blutprodukte Beschriftung von Spritzen etc. Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Vom Labor aus wurden Rückfragen gehalten. Der Fall konnte aufgeklärt werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Vier-Augen-Prinzip: Arzt und Pflegekraft überprüfen Material und Patient. | |||