Ereignisbericht lesen

    



 Pneumothorax durch APL-VentileinstellungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient mit akuten Lungenproblem, musste deshalb thorakotomiert werden. Die Indikation zur Intubation mit seitengetrennter Beatmung wurde gestellt.
Wichtige BegleitumständePatient adipös, schwieriger Atemweg ( Weichteilmassen).
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde mehrmals in- und extubiert, bei schwieriger Positionierung des Doppellumentubus. Dabei wurde ĂĽbersehen, dass das APL-Ventil auf >70 mbar gestellt war und der Flow hoch war. In einer kurzen Pause bekam der Patient deshalb einen Pneumothorax, der mit Drainagen versorgt werden musste. Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Kardio-/Thoraxanästhesie
OP
Einleitung
Beatmung
Beatmung
schwieriger Atemweg
Intubation
Lunge / Atemwege
Pneumothorax
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Narkosebeatmungsger
Geräteeinweisung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasch die richtige Diagnose gestellt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Viele Probleme, das entscheidende Risiko wurde ĂĽbersehen.
Eigener Ratschlag Das ist ein Problem, welches sehr häufig auftritt. Zwar nicht immer zu so dramatischen Problemen führt, aber immer wieder Probleme macht. Es ist doch eine Falle, dass man bei dem Gerät 60-80 mbar (ohne zusätzliche Sicherheitsmodul!!!), die ja eigentlich unabhängig vom Patienten (fast) nie gebraucht wird, einstellen kann und so regelmäßig Patienten gefährdet.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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