Ereignisbericht lesen |
Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Ă„lterer Patient mit akuten Lungenproblem, musste deshalb thorakotomiert werden. Die Indikation zur Intubation mit seitengetrennter Beatmung wurde gestellt. | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient adipös, schwieriger Atemweg ( Weichteilmassen). | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde mehrmals in- und extubiert, bei schwieriger Positionierung des Doppellumentubus. Dabei wurde ĂĽbersehen, dass das APL-Ventil auf >70 mbar gestellt war und der Flow hoch war. In einer kurzen Pause bekam der Patient deshalb einen Pneumothorax, der mit Drainagen versorgt werden musste. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Allgemeinanästhesie Kardio-/Thoraxanästhesie OP Einleitung Beatmung Beatmung schwieriger Atemweg Intubation Lunge / Atemwege Pneumothorax Beatmung (Geräte und Zubehör) Narkosebeatmungsger Geräteeinweisung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasch die richtige Diagnose gestellt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Viele Probleme, das entscheidende Risiko wurde ĂĽbersehen. | |||
Eigener Ratschlag | Das ist ein Problem, welches sehr häufig auftritt. Zwar nicht immer zu so dramatischen Problemen führt, aber immer wieder Probleme macht. Es ist doch eine Falle, dass man bei dem Gerät 60-80 mbar (ohne zusätzliche Sicherheitsmodul!!!), die ja eigentlich unabhängig vom Patienten (fast) nie gebraucht wird, einstellen kann und so regelmäßig Patienten gefährdet. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |