Ereignisbericht lesen |
Fehlende Konsequenz aus Untersuchung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Vollnarkose für eine Extremitätenoperation. Auf der Station wurde ein niedriger Blutdruck gemessen und dokumentiert. Der Patient hat sein blutdrucksenkendes Medikament weiter bekommen. Der Blutdruck war während der ganzen Narkose trotz Volumen- und Medikamentengabe niedrig. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Krankenhaus OP intraoperativ Medikamente / Substanzen / Infusionen Kreislaufinstabilit Organisationale Strukturen Informationsfluss Übergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Pathologische Befunde bei Routine-Untersuchungen weitergeben. Konsequenz daraus ziehen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Sicher gibt es mehrere Faktoren, warum ein niedriger Blutdruck in der Dokumentation nicht bemerkt wird. Wer misst den Blutdruck, wer trägt ihn ein, werden pathologische Werte gekennzeichnet, gibt es eine Vorgabe für das Pflegepersonal wie die "Normwerte" des Patienten sind, ist das Kurvenblatt übersichtlich oder überliest man den Wert, nimmt der Patient seine Medikamente selber oder werden sie vom Pflegepersonal ausgeteilt. Auf welche Werte sind bei der Visite das Augenmerk gerichtet. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Die gemessenen niedrigen Werte wurden dokumentiert, hatten jedoch keine therapeutische Konsequenz präoperativ. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient hat trotz eines niedrigen Blutdruckes weiterhin seine Antihypertensiva erhalten. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · |