Ereignisbericht lesen

    



 Mangelhaftes Wäremanagement für PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Seit längerem sind in mehreren Sälen die Heizungsmöglichkeiten (Pumpen für die Wärmematten der Patienten) defekt und werden aufgrund des Alters nicht mehr repariert. Darüberhinaus fehlen mittlerweile neben den regelmäßig unzureichend gelieferten Heizdecken auch die dafür notwendigen Wärmegebläse in einigen Säälen, so dass keine Möglichkeit mehr besteht den Wärmehaushalt der Patienten aufrecht zu erhalten. Insbes. bei längeren Operationen oder großen abdominellen und thoraxchirurgischen Eingriffen müssen Patienten, die von einer frühzeitigen Extubation profitieren würden, daher postop. nachbeatmet werden und können erst nach adäquater Erwärmung auf Intensivstation extubiert werden. Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Hypothermie
Sonstige Geräte
Wärmedecken
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Auf Nachfrage wurde angegeben, dass zwar Ersatz für die defekten Geräte beantragt wurde, dies jedoch aufgrund der Kosten nicht bewillgt werden könne. Auch der regelmäßige Hinweis, dass zuwenig Heizdecken geliefert werden,ändert nichts an dem Zustand
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.