Ereignisbericht lesen |
Röntgenbild falsch beschriftet - durch Team-Timeout aufgedeckt! | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient im OP, Röntgenbilder am Schirm. Eine Aufnahme, die wichtig für die Operation ist,trägt aber nicht den Namen des Patienten, der operiert wird. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Einleitung Bildgebungen Verwechslung Unterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Diskrepanz fällt beim Team-Timeout auf: Sind alle Bilder da? | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Prozess in der Röntgenabteilung absichern | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ein positiver Fallbericht, der die Bedeutung des Time-Outs bestätigt: bei der Kontrolle der vorhandenen Bilder fällt der falsche Name auf den Röntgenaufnahmen auf. Im Sinne der Analyse stellen sich folgende Fragen: An welcher Stelle kam es zur Verwechslung des Namens auf dem Röntgenbild? Diese Frage ist wichtig für die weitere Analyse und Verständnis über die Entstehung und damit vielleicht auch Möglichkeit zur Prävention einer weiteren Verwechslung. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |