Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Aussage zum Patientenzustand an Angeh├ÂrigeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient war zur ├ťbernahme auf die Palliativstation angemeldet. Nachdem die Palliativstation den Patienten abgerufen hatte, wurde ihnen mitgeteilt, dass der Patient verstorben sei. Kurz darauf kommt erneut ein Anruf, der Patient lebe doch noch und w├╝rde jetzt gebracht werden. Der Patient wurde anschlie├čend auf die Station gebracht. Kurze Zeit sp├Ąter kommt der Angeh├Ârige des Patienten weinend und v├Âllig aufgel├Âst auf Station. Er sei angerufen worden, sein Angeh├Âriger sei verstorben. Er habe sich dann sofort auf den Weg gemacht. Unterwegs wurde er erneut angerufen, dass sein Angeh├Âriger doch noch am Leben ist. Er sei dadurch v├Âllig verst├Ârt gewesen. Es dauerte sehr lange bis er wieder beruhigt werden konnte. Schlagwörter
Innere Infektologie/H├Ąmatologie/Onkologie
Normalstation
Verwechslung Patient / Seite
Alarmierung
Informationsfluss
├ťbergabe
Patientenwechsel
Koordination
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.