Ereignisbericht lesen

    



 Patient steigt aus Bett und stürztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandRespiratorisch und hämodynamisch stabiler Patient, für nächsten Tag Verlegung auf Normalstation geplant; Mobilität: Stehversuch positiv, Schritte zum Mobilisationssessel, stundenweise im Mobilisationssessel; isst und trinkt selbstständig; Orientierung: zur Person immer voll orientiert, kooperativ; zeitlich und örtlich phasenweise, d.h. nachts meist nur zur Person.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zu Beginn des ND ist der Patient teilweise orientiert (weiß wer er ist, welche Tageszeit ist, weiß allerdings nicht, wo er sich genau befindet), ist kooperativ; trinkt Tee, nimmt seine Medikamente ein, liegt im Bett ( Seitenteile oben), phasenweise schläft er dazwischen; nachdem Pflegeperson den Bettnachbar versorgt hat, geht diese kurz aus dem Zimmer um etwas zu trinken zu holen; zu diesem Zeitpunkt liegt der Patient im Bett und sieht fern; kurz darauf alarmiert die HF des Patienten am Schwesternstützpunkt, gleichzeitig ist ein lautes "Scheppern" zu hören; mehrere Pflegepersonen machen sich sofort auf den Weg ins Zimmer, wo der Patient ca 1,5 m vom Bett entfernt am Boden liegt (entfernt sich dabei weder Arterie, Venflon, noch DK!). Er ist ansprechbar, jedoch örtlich und zeitlich desorientiert; meint er müsse zur Toilette, ca. 2 cm blutende Wunde am Kopf; mit Hilfe zweier Pflegepersonen steht er auf und geht mit diesen langsam ins Bett zurück; diensthabender Oberarzt wird sofort hinzugezogen, versorgt die Kopfwunde mit zwei Nähten; CCT wird durchgeführt (keine Blutung, keine Fraktur); erhält nach Arztrücksprache für die restliche Nacht Propofolschlafpause und wird zusätzlich zu den Seitenteilen des Bettes schutzfixiert; Sturzprotokoll wurde ausgefüllt und weitergeleitet; geplante Verlegung wurde verschoben Schlagwörter
Intensivstation
Sturz von OP-Tisch, Bett
Patientenfixierung
Patientenverletzung / Gefährdung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Team hat sofort reagiert weiteres Vorgehen lt. Standard( CCT, Sturzprotokoll, etc.)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Meiner Meinung nach kann man nichts dagegen tun, es sei denn die Pflegeperson verlässt keine Sekunde das Patientenzimmer bzw. jeder muntere Patient der während der Nacht eventuell desorientiert werden könnte muss von vornherein schutzfixiert werden; Nur weil der Patient vorige Nacht zeitlich und örtlich desorientiert war, muss es nicht heissen, dass dies in der nächsten Nacht wieder zutreffen wird, insbesondere wenn er zu Beginn des ND ruhig, kooperativ und fast orientiert ist (nur örtlich nicht); daher hat die Pflegeperson in diesem Fall von einer Schutzfixierung ab Beginn des ND abgesehen; vielleicht zu gutgläubig?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)
es ist oft zu beobachten, daß bei Patienten, die tagsüber adäquat und gut orientiert sind, diese Orientierung nachts teilweise "verlieren" und sie nicht mehr wissen, wo sie sich befinden. Ein akuter Harndrang kann dazu führen, daß sie das Bett verlassen um "nur" aufs Klo zu gehen.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Eine Anwesenheitspflicht im Patientenzimmer kann dieses Risiko minimieren. Dies ist jedoch personell sehr schwer zu bewerkstelligen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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