| Ereignisbericht lesen |
|
 Ãœberdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Geburtseinleitung bei Terminübertragung. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patientin spricht und versteht die deutsche Sprache nicht. Der Ehemann versteht die deutsche Sprache besser, aber nicht gut. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patientin wird der Medikamentendeckel, auf dem die zwei Hälften der Misoprostol-Tabletten liegen, hingehalten. Die Hebamme erklärt dem Ehemann, dass die Frau eine Hälfte der Tablette nehmen soll. Die Patientin nimmt in der Zwischenzeit, ohne dass die Hebamme es bemerkt, beide Hälften der Tablette. Somit hat die Patientin die doppelte Dosis des Medikamentes zur Einleitung genommen. | Schlagwörter | ||
| Geburtshilfe Kreißsaal Über- Unterdosierung unbeabsichtigte Medikamentengabe Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Frau wurde am Dauer CTG gelassen - auch über die Nacht. Die Patientin hat keine Wehen entwickelt aufgrund der doppelten Medikamentengabe. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Sprachschwierigkeiten der Schwangeren und des Ehemannes | |||
| Eigener Ratschlag | Nur die zu gebende Medikamentendosis der Patientin reichen. Nicht nur aufgrund von Sprachschwierigkeiten , sondern auch aufgrund eines Missverständnisses kann ein Patient bei einer größeren angebotenen Menge des Medikamentes zuviel davon nehmen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Antizipiere und plane voraus |
Werdende Mütter und ihre Angehörigen stehen unter einer besonderen Stresssituation. Aus diesem Grund sollte man davon ausgehen, dass das Gesagte nicht verstanden wurde, bzw. nicht umgesetzt werden kann. Um Medikamentenfehleinnahmen zu verhindern wäre es sinnvoll den Patienten nur die Dosis zu bringen, die aktuell eingenommen werden muss. Das hinzuziehen eines Dolmetschers wäre eine weitere Option. | |
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Die Verständigung mit der Patientin und ihrem Partner gestaltete sich auf Grund einer Sprachbarriere schwierig. Es besteht dadurch die Gefahr, dass die gesprochenen Worte nicht richtig verstanden wurden. | |
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) |
Die Hebamme viel auf, dass beide Hälften der Tabletten fehlten. Die Patientin verblieb darauf hin am CTG. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Die Patientin kam zur Geburtseinleitung in den Kreisssaal. Es bestanden Sprachschwierigkeiten. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Um die unnötige bzw. fehlerhafte Einnahme von Medikamenten zu verhindern wäre es hilfreich, wenn nur die Menge des Medikamentes in die Nähe des Patienten gebracht wird, die er im moment einnehmen muss. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · zwischenmenschliche Faktoren · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
