Ereignisbericht lesen

    



 √úberdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher SchwierigkeitenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGeburtseinleitung bei Termin√ľbertragung.
Wichtige BegleitumständePatientin spricht und versteht die deutsche Sprache nicht. Der Ehemann versteht die deutsche Sprache besser, aber nicht gut.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patientin wird der Medikamentendeckel, auf dem die zwei H√§lften der Misoprostol-Tabletten liegen, hingehalten. Die Hebamme erkl√§rt dem Ehemann, dass die Frau eine H√§lfte der Tablette nehmen soll. Die Patientin nimmt in der Zwischenzeit, ohne dass die Hebamme es bemerkt, beide H√§lften der Tablette. Somit hat die Patientin die doppelte Dosis des Medikamentes zur Einleitung genommen.Schlagwörter
Geburtshilfe
Kreißsaal
√úber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Frau wurde am Dauer CTG gelassen - auch √ľber die Nacht. Die Patientin hat keine Wehen entwickelt aufgrund der doppelten Medikamentengabe.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sprachschwierigkeiten der Schwangeren und des Ehemannes
Eigener Ratschlag Nur die zu gebende Medikamentendosis der Patientin reichen. Nicht nur aufgrund von Sprachschwierigkeiten , sondern auch aufgrund eines Missverständnisses kann ein Patient bei einer größeren angebotenen Menge des Medikamentes zuviel davon nehmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Werdende M√ľtter und ihre Angeh√∂rigen stehen unter einer besonderen Stresssituation. Aus diesem Grund sollte man davon ausgehen, dass das Gesagte nicht verstanden wurde, bzw. nicht umgesetzt werden kann. Um Medikamentenfehleinnahmen zu verhindern w√§re es sinnvoll den Patienten nur die Dosis zu bringen, die aktuell eingenommen werden muss. Das hinzuziehen eines Dolmetschers w√§re eine weitere Option.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Die Verständigung mit der Patientin und ihrem Partner gestaltete sich auf Grund einer Sprachbarriere schwierig. Es besteht dadurch die Gefahr, dass die gesprochenen Worte nicht richtig verstanden wurden.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an)
Die Hebamme viel auf, dass beide Hälften der Tabletten fehlten. Die Patientin verblieb darauf hin am CTG.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Die Patientin kam zur Geburtseinleitung in den Kreisssaal. Es bestanden Sprachschwierigkeiten.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Um die unnötige bzw. fehlerhafte Einnahme von Medikamenten zu verhindern wäre es hilfreich, wenn nur die Menge des Medikamentes in die Nähe des Patienten gebracht wird, die er im moment einnehmen muss.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · zwischenmenschliche Faktoren · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht