| Ereignisbericht lesen |
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 Unnötiges Infusionssystem fixieren mit Leukoplast | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Soweit unbedenklich. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt mit Rettungsdienst in die Klinik. Das Infusionssystem ist doppelt mit Pflaster fixiert. Beim Abstecken der Infusion wurde die oberste Hautschicht ,auf Grund von Pergamenthaut ,beim Abziehen dieses Pflasters mit entfernt. Dies war für den Patienten sehr schmerzhaft. Die Wunde kann sich unter Umständen entzünden. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Periphervenös Fixierung von Material etc. Patientenverletzung / Gefährdung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unachtsamkeit beim Abziehen des Pflasters. | |||
| Eigener Ratschlag | Immer vorher auf Hautzustand achten (beim Abziehen des Pflasters sowie beim Aufkleben eines solch starken Pflasters). Ist es wirklich notwendig das Infusionssystem doppelt zu fixieren? Andere Pflaster zur Fixierung benutzen ( hautfreundlichere Pflaster) oder keine Fixierung wenn nicht unbedingt nötig. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |