Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslungsgefahr durch Ablösen von KlebeetikettenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Auf unserer neonatologischen Intensivstation werden Infusionen unter der sterilen Bank gemischt. Die Zusätze werden in Alkohol eingelegt. Neue Kaliumchloridampullen werden von der Firma X geliefert, diese sind nicht bedruckt, die Beschriftung ist auf Aufklebern. Dadurch besteht die Gefahr, dass sich die Beschriftung ablösen kann, v.a. wenn die Ampulle im Alkohol liegt(2 Aufkleber pro Ampulle - einer löst sich sehr leicht ab, der zweite etwas schwerer). Die Apotheke wird von der Stationsleitung und dem Arzt ĂĽber die Gefahr informiert. Es erfolgt eine Lieferung der ""alten"" Ampullen der Firma Y, diese Ampulle ist bedruckt. Die nächste Lieferung ist wieder von der Firma X. Die Apotheke wird erneut von der Stationsleitung informiert, lt. Apotheke wurden aber nie mehr Ampullen von der Firma Y geliefert. Die Apotheke hinterfragt den Standard der Infusionszubereitung, da laut Apotheke die Zusätze nicht in Alkohol eingelegt werden dĂĽrfen sondern durch Wischdesinfektion gereinigt werden mĂĽssen. Dies ist nicht möglich (Patienten-Personal-Infusionen). Die Apotheke informiert die Krankenhaushygiene, diese kommt auf die Station und die Stationsleitung erklärt die Infusionszubereitung. Die Krankenhaushygiene ist mit dem Ablauf einverstanden. Seit einigen Monaten haben wir Kaliumchloridampullen der Firma X. Mehrere Anläufe etwas zu verändern wurden unternommen, bisher gibt es keine Veränderung."Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht