Ereignisbericht lesen

    



 Pr√§operativer Check verhindert unerw√ľnschte EreignisseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient vor geplanter Operation an einer Extremität, multiple Vorerkrankungen.
Wichtige BegleitumständeNeues Monitoring im Saal
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen der unmittelbar pr√§operativen Abarbeitung der Briefing-Checkliste der An√§sthesie wird die perioperative Antibiotikaprophylaxe √ľbersehen, da die Aufmerksamkeit auf ein neues Monitoringverfahren, welches zu Testzwecken an diesem Tag erstmals zur Verf√ľgung steht, gerichtet ist. Zus√§tzlich wurde f√ľr diesen Patienten auch kein Antibiotikum - wie sonst √ľblich - von der Bettenstation mitgegeben. Die unterbliebene(zeitgerechte) Verabreichung f√§llt daher erst nach Narkoseeinleitung auf. Der Operateur muss aufgefordert werden, noch 20 Minuten mit dem Hautschnitt zu warten, um das Erreichen ad√§quater Antibiotikaspiegel abzuwarten.Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
√úber- Unterdosierung
Monitoring
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Geräteeinweisung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Operateur akzeptiert die Wartezeit nach Erl√§uterung der Sachlage. Es entwickelt sich eine konstruktive Diskussion √ľber Patientensicherheit, den Sinn von Checklisten und einer (zeitgerechten) perioperativen Antibiotikaprophylaxe.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ablenkung durch ein neues Monitoringverfahren, auf der Station vergessenes Antibiotikum.
Eigener Ratschlag Briefing-Check IMMER sorgsam durchf√ľhren, Konsequenzen ziehen, auch wenn die Folgen von Fehlverhalten (z.B. Wundinfektion) im Einzelfall kaum auf den "Verursacher" zur√ľckgef√ľhrt werden k√∂nnen ....
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Neue Ger√§te erfordern anfangs die ganze Aufmerksamkeit. Dadurch kann man leicht ein routiniertes Standardvorgehen au√üer acht lassen. dabei ist es hilfreich, wenn einer aus dem Team sich trotz aller Ablenkung f√ľr den Check verantwortlich f√ľhrt.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Die Priorität lag hier auf dem neuen Monitoring. Neue Gerätschaften können unsere Aufmerksamkeit voll in Anspruch nehmen, daß die normale Routine in den Hintergrund tritt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Positiv zu bewerten ist meiner Meinung nach, da√ü die Wartezeit f√ľr eine konstruktive Diskussion genutzt wurde.
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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