| Ereignisbericht lesen |
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 Schwierige Intubation bei auffälliger Anatomie auf der Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Zunehmende respiratorische Erschöpfung bei Pneumonie trotz nichtinvasiver Maskenbeatmung auf der Intensivstation. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient mit klinisch sehr deutlichen Zeichen einer schwierigen Anatomie. Critical Airway-Wagen steht in der OP-Schleuse und muss von dort auf die Intensivstation geholt werden. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient liegt seit einigen Tagen auf der Intensivstation und ist inzwischen fast kontinuierlich von seiner NIV-Beatmung abhängig. Bei zunehmender CO2-Retention wird die Indikation zur Intubation gestellt. Es wird bedarfsadaptiert eine adäquate Menge an Opiat und Anästhestetikum intravenös appliziert. Ein konventioneller Intubationsversuch gelingt nicht, der Patient läßt sich jedoch mit Hilfe der NIV-Maske überbrückend ausreichend oxygenieren, bis der Critical-Airway-Wagen aus der OP-Schleuse auf die Intensivstation gebracht wird. Im weiteren Verlauf gelingt die Intubation über das Bullard-Laryngoskop problemlos. Hier ist allerdings ein zweiter Versuch notwendig, nachdem beim ersten Einführen des Bullard-Laryngoskops die Optik zu stark beschlägt, weil das Anti-Beschlag-Mittel nicht aufgebracht worden war. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation schwieriger Atemweg Notfallgeräte (Defi, ...) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es exisistiert ein komplett ausgerüstetr Critical-Airway-Wagen, der zwar nicht unmittelbar auf der Intensivstation stationiert ist, aber schnell beigebracht werden kann. . | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Bei klinisch deutlichen Zeichen eines schwierigen Atemwegs wäre es von Vorteil gewesen, wenn der Critical-Airway-Wagen gleich mit Stellen der Intubationsindikation vor Ort geholt worden wäre. Auch in Notfallsitutation empfiehlt es sich optische Systeme immer so vorzubereiten, dass die Sichtverhältnisse nicht durch ein Beschlagen der Optik erschwert sind. | |||
| Eigener Ratschlag | Bereits bei Verdacht auf Intubationsschwierigkeiten Ciritical-Airway-Wagen in den Bereich holen. Immer Vorbehandlung der optischen Systeme mit Anti-Beschlag-Mittel. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dieser Fall zeigt, man sollte an alle Mitarbeiter sensibilisieren, großzügig das Notfallequipment bereitzustellen. Intensivpatienten sind häufiger schwierig zu intubieren (z.B. aufgrund eines generalisierten Ödems), so dass man den Difficult-Airway-Wagen lieber einmal zu oft holen sollte. Vom CRM-Aspekt herstellt sich die fragen, warum niemand aus dem Team das Problem angesprochen hat, denn offensichtlich war das Problem vorher erkennbar, so dass man davon ausgehen muss, dass zumindest bei einem Teammitglied ein Fixierungsfehler vorlag. Eigentlich sollte die Regel herrschen, dass jeder egal wer Bedenken hat, er/ sie dies äußern sollte und dass, wenn auch nur ein Teammitglied Bedenken äußert, der Airway-Wagen auf alle Fälle geholt wird. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |