| Ereignisbericht lesen |
|
 Wartezeit auf Blutkonserven bei dringlichen OP`s | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Verdacht auf beginnende Sepsis. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient noch atem- und kreislaufstabil. | |||
| Wichtige Begleitumstände | In der Viste am Wochenende, wurde die dringliche Indikation zur Amputation einer Extremität gestellt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach der Visite wurden für eine dringliche Operation 2 Blutkonserven bestellt. Wenig später sollte ein Taxiunternehmen das Blut für die Kreuzprobe abholen, die Abholung erfolgte später als telefonisch zugesagt. Nach den vom Labor zugesicherten 2 Stunden waren die Blutkonserven nicht im Haus, es wurde aber auf Grund des Patientenzustands beschlossen, ein Tourniquet an der Extremität anzulegen, dies bei einer einsetzenden starken Blutung aufzublasen und die Operation zu stoppen. Allen Beteiligten war klar, das dieses Verfahren für den Amputationsstumpf nicht optimal ist, die Situation ließ aber keine andere Entscheidung mehr zu. Nach dem Ende der Operation, glücklicherweise ohne grossen Blutverlust, erreichten die Blutkonserven nach einer Zeit von mehreren Stunden das Haus. Diese Zeit ist eindeutig für dringend angeforderte Konserven zu lang! | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Organisationale Strukturen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Blutarme Durchführung der Operation durch den Operateur. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das im Notfall aufzublasende Tourniquet hätte die Gefäßsituation am Amputationsstumpf dieses primär gefäßchirurgischen Patienten verschlechtern und so zu Wundheilungsstörungen führen können. | |||
| Eigener Ratschlag | "Optimierung des Ablaufs bei Notfällen mit dem externen Labor. Zusagen müssen eingehalten werden (""dringliche Konserven sind in 2 Stunden im Haus!"")" | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · Kommunikation · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |