Ereignisbericht lesen

    



 Medikament nicht auffindbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient anfänglich Kreislaufstabil, kurz vor OP-Ende massive Blutung.
Wichtige BegleitumständeDie Apotheke lagert Notfallmedikamente auf der Intensivstation. Dieser Kühlschrank wird von der Apotheke kontrolliert und nachgefüllt. Auf der Station liegt für das Pflegepersonal eine Bestandsliste.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Gegen Ende der Operation kommt es zu einer starken Blutung, und der Arzt ruft auf der Intensivstation an, da er ein Medikament benötigt. Die Intensivstation verfügt über einen Notfallkühlschrank, wo dieses Medikament gelagert ist. Jedoch findet das Pflegepersonal in diesen nur das Infusions Kit, jedoch nicht das Medikament. Auch nach dem Medikamentenverzeichnis der Apotheke, sollte das Medikament im Kühlschrank sein. Der diensthabende Arzt bestellt es aus einem anderen Krankenhaus,Schlagwörter
Intensivstation
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Blutung
Informationsfluss
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Medikament wurde nicht benötigt, das Ereignis hat keinen direkten Patientenschaden verursacht
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Medikament befand sich nicht dort, wo es gelagert sein sollte, sondern in einer separaten Schublade. Die Mitarbeiter wurden über die Änderung nicht informiert.
Eigener Ratschlag Wenn sich der Lagerungsort von Medikamenten ändert, sollten alle Mitarbeiter informiert werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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