| Ereignisbericht lesen |
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 Metamizol -Kurzinfusion postoperativ bei angegebener Metamizol Allergie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | gleichzeitige Aufnahme von mehreren postoperativen Patienten auf der Wachstation | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | nach Plan-OP war auf der Patiententabelle der Wachstation vom Anästhesisten in der Rubrik ALLERGIE Metamizol vermerkt worden, von einer Pflegeperson wurde dies aber mit der Rubrik ANORDNUNGEN verwechselt und 1g Metamizol in einer Kurzinfusion angehängt und die Infusion beendet. Da weiter Schmerzen bestanden, wurde von einer zweiten Pflegeperson noch ein 1g Metamizol vorbereitet, und vor Applikation auf dem Protokoll das Bestehen der Allergie auf Metamizol gesehen. Nach Mitteilung an den Arzt wurden prophylaktisch Antihistaminika, H2 Blocker und Cortison appliziert. Der Patient zeigte keinerlei allergische Reaktion. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Wachstation Allergien |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Irrtum wurde von einer zweiten Pflegeperson bemerkt. Es dürfte auch keine Allergie bestanden haben. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Allergieband am Handgelenk wurde, da der Arm unter Bettdecke lag, nicht bemerkt. | |||
| Eigener Ratschlag | bei Allergie Rubrik ALLERGIE + Substanz zusätzlich zum Armband noch mit Leuchtstift am Protokoll markieren. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes: - farbliche Markierung der Allergiespalte | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |