| Ereignisbericht lesen |
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 Nekrose nach Gabe von parenteraler Ernährung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Nekrose an Extremität nach Gabe von vollparenteraler Ernärung, welche für periphere Infusion gedacht und geeignet ist. | |||
| Wichtige Begleitumstände | PVK Anlage an Extremität, Patient mit schlaffer Parese der Extremitäten mit spastischen Anteilen. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aufgrund einer Infektion und Nahrungsverweigerung Gabe von vollparenteraler Ernährung über PVK. Kind mit schlafferer Parese und spastischen Anteilen. PVK ließ sich gut durchspülen, über Nacht dann Anhängen von der parenteralen Ernährung. Am nächsten Morgen Paravasat bemerkt. Sofortiges Ausschalten der Ernährung und Entfernen der PVK. Anschließend wurde die Haut gereinigt und desinfiziert. In weiteren Verlauf zunehmende Blasenbildung, Wunde danach rosig, teils weißer Grund. In den nächsten Tagen nach Paravasat zunehmend schwarze Verfärbung der Haut im Sinne einer fortschreitenden Nekrose. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Periphervenös Medikamente / Substanzen / Infusionen Nebenwirkungen Extremitäten Kompartmentsyndrom, Minderperfusion |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
In Studien vom Hersteller schon Nekrosen bei Paravasat beschrieben, Infusionslösung ist jedoch für periphere Gabe zugelassen. | |||
| Eigener Ratschlag | Vollparenterale Ernährung, die in der Pädiatrie für PVK zugelassen sind, sollten keine Nekrosen als Nebenwirkungen bei Paravasat verursachen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |